陈运连左甲状腺肿物住院病历.doc

发现左颈部肿物2年余 患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约2.5×2.5cm，类圆形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势，肿物大小约4.0×4.0cm，性质基本如前，现患者为行进一步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。患者近期体重无明显改变。 既往史：10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良好；否认“结核，伤寒”等急慢性传染病史，否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。无重大外伤史及输血史。 个人史：出生并生长于原籍，后于珠海打工，无烟酒等不良嗜好。否认有疫水、疫区接触史，平时生活规律，无重大精神创伤史。 月经婚育史：13（4-5/28-30） LMP：2010-2-25，平素月经规律，量中等，色暗红，不含血块，无痛经，未见异常分泌物。已婚已育，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族中类似疾病者，否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。 体 格 检 查 T: 36.6℃ R: 20 次/分 P：80次/分 BP:100/60mmHg 发育正常，营养尚可，神志清楚，表情自如，步态正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况。胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口，对位愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧上中输尿管点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分；肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：1、 左侧甲状腺肿物性质待查： 甲状腺腺瘤？ 甲状腺癌？ 甲状腺炎？ 2、右侧肾盂切开取石术后 2010-3-5-11：10 首次病 程 记 录 2010-3-5-11：20 患者中年女性，因“发现左颈部肿物2年余”入院。 病史特点：患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约2.5×2.5cm，类圆形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，