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传染性非典型肺炎病例个案调查表.doc

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传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码:□□□□□□                    病例编码:□□□□ 1.一般情况: 1.1 姓 名: 1.2 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 性 别: (1)男 (2)女 □ 1.4 年龄(岁): □□ 1.5 职 业: 1.5.1医院工作人员: □ (1)医生 (2)护士 (3)护工 (4)检验 (5)行政管理人员 (6)其他 1.5.2非医院工作者: □ (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业 (7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民 (13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)其他 1.6 现居住地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.6.1联系电话: 1.7 工作单位: 1.8 户口所在地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.9 发病时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 1.10发病地点: 省 市 县(区) 1.11初诊时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位: 1.13初次诊断:(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它 □ 1.14入院时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 1.15所住医院名称: 1.16住院号: □□□□□□□□ 1.17入院诊断:(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它 □ 2. 临床表现 2.1 发热 (1)有 (2)无 □ 2.1.1体温(入院时): ℃ 2.2 咳嗽 (1)有 (2)无 □ 2.3 上呼吸道卡他症状 (1)有 (2)无 □ 2.4 胸闷 (1)有 (2)无 □ 2.5 呼吸困难 (1)有 (2)无 □ 2.6 腹泻 (1)有 (2)无 □ 3.

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