病案室制度及职责.doc

病历质控工作制度 一、医务部下属的病案室负责全院运行病历抽查工作和出院病历的终末质量控制工作。科室一、二级质控人员做好科内运行病历的监控工作。 二、认真做好环节病历的质量控制工作，病案室重点检查运行病历一般项目及完成及时性的监控、抽查，做好记录，并及时通知医师进行修正；科室人员重点检查病历的内涵质量和病历重点内容。 三、病案室每日将信息录入后的每—份病历，按照“住院病历质量考核评分”标准，登记缺陷和错误后，通知科室到病案室修改。将审修好的病历按规定放在病案室归档。 四、病案室将登记的缺陷和错误每月按时进行汇总，统计、分析、评价，并及时书面上报医务部。 五、为提高各位医师病历书写质量和内涵，将各位医师书写病历存在的问题定期反馈，并纳入考核。 六、协助病案委员会做好病历相关的管理工作。 病案室管理制度 一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。 三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。 （一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。 （二）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 （三）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 （四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。 （五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 （六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灰。 四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。 五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。 六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。 七、病案中新增病历资料应由部门、科室提出上报医务部，由病案委员会审核通过，医务部下发后执行。 病历借阅制度 一、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 二、患者无权借阅及携带本人病历。 三、其他医疗机构无权借阅医院病历。 四、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应力、理续借手续。其中医务部、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。 五、借阅病历时需填写在住院病案借出登记本上登记，所有容必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。 六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个途径，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。 （一）经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。 （二）进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科窒医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。 （三）特殊隋况需借阅病历的，需持有医务部盖章的借阅申请方可借阅。 七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。 （一）病历的返回完善。 （二）护理部及各科室护士（长）对护理记录进行质控检查。 （三）药剂科查阅相关资料。 （四）医保办质控检查。 （五）所有病历复印工作。 （六）本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。 （七）除此以外未说明的其他情况。 八、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类隋况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。 病历回收制度 一、所有病历执行48小时回收制，即患者出院后48小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇节假日可适当顺延，但应在正常上班第1日回收。 二、死亡患者病历要求执行48小时回收制。回收前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。 三、病人报出院24小时内，科室做好交接。科室进行病历质控、排序、装订。 四、病人报出院第二个24小时科室将病历送至病案室，出院证、出院小结送至住院处。 五、所有回收病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科室质控在回收前完成。 六、超过时限未能回收的病历进行未回收病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。 七、病历回收至病案室后的三个工作日内为科室完善病历期限，不能完成者