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等级医院评审 实战方略 前 言 经过了1989~1998年第一周期的等级医院评审和反思，新一周期的等级医院评、复审2009年又拉开了序幕。经过试点，2011年和2012年卫生部先后制订了二、三级综合医院的“评审标准”和“实施细则”。 新一周期的等级医院评、复审希望实现九要，即：要注重的是医院的整体建设。要求的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。要突出的是“以病人为中心”。要体现的是医疗质量和医患安全。要做到的是“质量、安全、服务、管理、绩效”并重。要达到的是:在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平的三个转变。要实现的是:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性的三个提高。要引进的是持续改进的理念和科学、现代、精细化的管理方法。要完善的是医疗品质和服务效果的持续提升。 2012年初我院开始了等级医院复审的准备和实施工作，于2013年7月以较好的达标率通过了二级医院的现场评审。 在这一年多的时间里，全院各级员工都为医院的建设和发展奉献了极大的智慧和辛劳，取得了一定的成绩，使医院的整体建设得到了很大的提升，在“三个转变”和“三个提高”方面也取得了初步成效。但是，我们也经过了不少困惑和曲折，也深感此项工作的艰巨和必要。 等级医院复审结束后，很多从事此项工作的热心人认为，如能将这一年多的工作加以归纳总结成册，必将对医院今后的持续改进和发展产生指导，为此我们成立了编审委员会，利用业余时间开始了编撰工作。 本书分为*章、*节，分别阐述了**方面的问题…… 此书只是将我们的一些做法和想法加以整理，尽量摈弃空话，重在实践。本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正…… 编 委 2013年8月15日 目 录 TOC \h \z \t 章,1,节,2,条,3 第七章 等级医院现场评审注意事项 3 一、等级医院现场评审需关注的重点 3 （二）把握标准，对医院整体情况做到心中有数？（此段按标题应是等级医院评审需关注的重点，以下仅为病案室需注意点，是否不妥？） 5 二、评审要点及注意事项现场评审相关内容及需提供的资料 6 （一）医院管理资料 6 四、评审检查要重点考量的事项 16 五、全院员工要重点记忆的内容 18 六、需要特别关注的问题 23 七、医院公开项目 24 第七章 等级医院现场评审注意事项 一、等级医院现场评审需关注的重点 （一）等级医院评审特点 1、参与评审的专家多、分工细、时间长、要求高。 2、追踪检查涉及学科多、部门多、人员多。 3、日常工作检查、工作流程、环节管理均有涉及。 4、反向检查、注重现场、不乏平时。 5、重点突出、持续改进。 （二）等级医院现场评审方法 1、院长汇报 2、现场查看 3、资料查阅 4、病案检查 5、专业理论与技术操作考核 6、人员访谈 7、患者追踪 8、系统追踪 （三）二级医院现场评审专家分组及分工 1、医院管理组：管理专家*人、后勤专家*人； 管理专家： 第一章 全部条款的评审评价； 第二章 2.1，2.2, 2.3, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8条款； 第四章 4.1, 4.2条款； 第六章 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.7, 6.10, 6.11条款； 参加个案追踪及各系统追踪。参加人力资源的评审评价。 后勤专家： 第一章 1.4.4.2，1.4.5条款； 第二章 2.8.1，2.8.2条款； 第六章 6.8，6.9条款。 2、医疗组：医疗专家*人、医技专家*人； 医疗专家： 第四章 4.3，4.4，4.5，4.6，4.7，4.8，4.23条款； 及感染性疾病、中医、康复、疼痛、精神科疾病； 进行个案追踪，药事和药物临床应用的管理系统追踪，危重症管理的管理系统追踪，病理管理的管理系统追踪； 进行临床与单病种质量管理与持续改进，参加人力资源的评审评价； 参加医疗相关所有条款的评审评价。 医技专家： 第四章 重点负责对检验、病理、影像、输血、高压氧、其他特殊诊疗管理与持续改进。 3、护理组 护理专家*人 第五章 全部条款的评审评价； 第三章 3.1，3.2.2，3.2.3，3.3，3.4，3.7，3.8，3.9，3.10条款； 参加人力资源的评审评价； 参加医院感染管理的管理系统追踪；参加危重症管理的管理系统追踪；参加个案追踪。 院感组 医院感染管理专家*人 第三章 3.4条款；