创伤后肝功能不全.docx

第43章 战创伤后肝功能不全 第1节 概 念 战创伤后肝功能不全是指继发于战创伤后，凡各种致肝细胞损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和Kupffer细胞）发生损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生障碍，机体不同程度的出现肝酶升高、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病、肺病等一系列临床综合征，此种情况称之为肝功能不全（hepatic isufficiency）。肝细胞受损是肝功能不全的基础，应把肝功能不全视为肝实质细胞与Kupffer细胞功能障碍综合作用的结果[1]。 需要强调的是，肝脏是最大的巨噬细胞群落，发挥“生物滤膜”作用。肝脏各类细胞中尤其是Kupffer细胞承担者单核吞噬系统功能的80-90%，其细胞功能已日益为人们所重视，战创伤后Kupffe细胞功能受损、障碍、异常激活、大量凋亡，将加重肝细胞损伤。 第2节 肝细胞损伤的发生机制 现有研究表明，战创伤后应激、失血、休克、感染等因素是造成继发性肝细胞损伤的主要病因，致病机制复杂，主要涉及氧化应激、缺氧性损伤、缺血/再灌注损伤、细胞因子与炎症介质等诸多机制，内毒素血症、脓毒症造成的肝细胞损伤已得到充分证实且日益受到重视，他们之间存在着密切的、有机的联系，往往难以截然分开，战创伤后肝细胞损伤机制多为综合性，现分述如下： 氧化应激与肝细胞损伤 氧化应激[2]是指机体在遭受战创伤等各种有害刺激时，体内高活性分子如活性氧自由基(reactive oxygenspecies，ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species，RNS)产生过多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致组织损伤。虽然低浓度的ROS作为细胞内信使参与细胞增殖，但是大量的ROS则会导致细胞死亡。 （一）战创伤后失血、失液导致肝脏缺血、缺氧，在肝缺血的尾声和再灌注的开始，活性氧是最先生成的一种元素。羟基、超氧阴离子和过氧化氢等所有这些活性氧在再灌注开始时，都不同程度上直接及间接参与了损伤反应。如从黄嘌呤脱氢酶形成黄嘌呤氧化酶(一个依赖于氧的过程，释放出ROS、过氧化氢、过氧化物和尿酸)，激活Kupffe细胞（KC）和中性粒细胞诱导生成NADPH氧化酶(当NADPH氧化酶是被限制的时候，ROS的产生是被限制的)，和从NO转变为过氧亚硝酸盐。由于ROS和RNS的细胞毒性、脂质过氧化、蛋白过氧化和过氧化亚硝基的形成在肝缺血再灌注时频繁发生。有力的证据证明KC是造成缺血再灌注肝脏损伤的重要因素，是缺血激活再灌注的过程中ROS的主要来源KC。促炎症细胞因子像TNF-a，IL-1或interferon-7可以诱导产生ROS。同时缺血细胞损伤也导致了细胞内的氧化应激。而线粒体中的细胞氧化被认为是细胞内ROS的主要来源。 （二）自由基引起肝细胞损伤的主要机制为[3]：1.改变蛋白质结构，使丧失生物活性；2.直接损伤肝细胞生命必须基团，导致DNA、RNA损伤和蛋白质合成障碍；3.启动脂质过氧化反应，损伤肝细胞质膜，引起肝细胞变性坏死；4.消化自由基清除剂，耗竭还原型谷胱甘肽（GSH）,使线粒体、微粒体膜上Ca2+转运功能障碍，导致钙稳态失衡。 缺氧性损伤、缺血/再灌注损伤[4-6] （一）缺氧性损伤：战创伤后肝脏血流量减少使肝组织供氧量不足而导致缺氧，微血管或肝窦灌流减少或淤血均可导致缺氧，缺氧性损害主要表现在肝细胞膜、线粒体与溶酶体的变化，导致细胞质膜对离子的通透性增加，主要表现为钠离子内流、钾离子外流、钙离子内流；轻度或早期缺氧线粒体的呼吸功能是增强的，但持续缺氧可导致脱氢酶活性降低，导致线粒体呼吸功能降低，严重时可出现肿胀、脊崩解、外膜破裂和基质外溢等；缺血缺氧可使内环境PH降低，继而磷脂酶活性增高，使溶酶体膜被分解，进而使溶酶体膜肿胀、破裂和大量溶酶体酶释放，导致细胞及周围组织溶解、坏死。 （二）肝缺血再灌注（I/R）损伤是指肝脏组织缺血一段时间后血流重新恢复，损伤却进一步加重，甚至发生不可逆性损伤的现象。肝缺血再灌注损伤是多因素参与的病理生理过程，其机制目前尚未完全清楚，主要与以下几种因素有关： 1．自由基启动脂质过氧化反应：缺氧时，导致肝细胞内次黄嘌呤大量堆积不能转化为黄嘌呤，再灌注时大量供氧，使次黄嘌呤迅速氧化，产生大量自由基，从而启动脂质过氧化。 2.肝细胞质膜受损：缺血时膜磷脂分解代谢加剧，致使蛋白质和磷脂比例失调，膜流动性减弱，膜电位降低，通透性增加，导致肝细胞变性坏死。线粒体膜同样受损，导致呼吸链反应受抑制，ATP合成减少，能量供给障碍。 3．中性粒细胞参与的肝细胞损伤：肝组织间隙很少见到中性粒细胞，缺血再灌注中产生的活性炎症因子和前炎症因子如白介素(IL)、补体、免疫复合物和氧自由基等，与中性粒细胞上