损伤控制性复苏.pptx

损伤控制性复苏;心肺复苏 复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利 小容量液体复苏 限制性液体复苏 损伤控制性液体复苏 ;术中大失血的抢救：超大剂量;中心思想;起源：损伤控制性手术; 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）;把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 ;起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间; 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施; 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治;10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时;20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% ;1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者;Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验;“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间;大创伤：体温不升（低温）;继发：凝血机制紊乱;引起：代谢性酸中毒;;大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础;;Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。 ;Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标; 三者互为因果;腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）;如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜” 即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF 因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正;DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。 通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生 通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 ;DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现 适用于一下情况：;（1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； （2） 血流动力学极不稳定； （3） 躯干高能量钝性伤； （4） 躯干多发性穿透伤； （5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； （6） 严重战伤； （7） 多体腔出血； （8） 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；;;重要的是医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天 ;;包括3个方面 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等 避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单;包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、 纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、 纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物） 及全面体检避免漏诊。 ;（取出填塞/全面探查/解剖重建） ;其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 ;损伤控制性液体复苏;;;损伤控制性复苏的基本原则;损伤控制性体液复苏的具体步骤;;;case;;损伤控制性液体复苏要点;;复苏结果;收获：AEMJ case report;勇于探索和实践医教研可以是