肝门胆管癌的MRI诊断未学习.doc

宋彬 四川大学华西医院　　　 肝门胆管癌包括肿块型、浸润型、内生型。 肿块型显示为边界清楚的肝实质内的肿块；肿块型的肝门胆管癌起源于肝门部的胆管上皮，它容易穿透胆管壁后主要沿肝细胞板间扩散，可侵犯肿瘤附近的门静脉小分支形成癌栓，肿瘤常与邻近的卫星灶融合而呈不规则或者分叶状的改变。由于它含有丰富的纤维成分，所以在大体病理的标本上表现为灰白色、质硬、边界清楚且不规则的结节样肿块，有时肿块内也可以发生坏死。 管周浸润型，肿瘤沿胆管壁浸润生长，有时会侵犯周围的血管和肝组织。主要沿着胆管壁浸润性地生长，穿透浆膜后则主要通过Glisson鞘的神经及其周围组织沿着胆管壁扩散。肿瘤纵向生长的同时，也会沿着胆管壁横轴蔓延，因此，常呈针状或者树枝状的表现。在大体病理标本上常表现为弥漫性的灰白环形增厚的胆管壁，伴有管腔的严重狭窄甚至完全的梗阻。 管内生长型，胆管腔内乳头状或结节样的病灶，它可以沿着胆管腔表面扩展，或者在胆管腔内形成癌栓。绝大多数为恶性度较低的乳头状腺癌，肿瘤常较小，呈扁平状或息肉状的表现。肿瘤组织主要是沿着黏膜表面扩散，只在晚期才会侵犯胆管壁以及其周围的组织。它可以种植到邻近的胆管壁致多发性的肿瘤，也可游离在胆管腔内形成癌栓。 肝内胆管细胞癌可以分为两种： (1)周围型的肝内胆管癌，源于肝内二级胆管以及以远的末梢侧小胆管。 发病率占全部原发性肝癌的5.4%，男性高于女性，以老年为多；周围型肝内胆管癌起病隐匿，由于肿块多偏肝脏外周，很少或者很晚才出现黄疸；其次，肿瘤较少侵犯肝内血管，血行转移较少、较晚，而淋巴道转移却很多见；早期发现周围型肝内胆管癌的手术切除机率很高。 （2）肝门型胆管细胞癌，起源于一级胆管，及左右肝管及其汇合处。由于腺体结构生长于被纤维基质分割的细胞巢中，所以容易分泌黏液，肿瘤有沿肝细胞板、胆管壁及邻近神经扩散的倾向，以浸润型最常见，其次是肿块型，内生型最少见。 约90%的肝门胆管癌为腺癌，约占胆管癌总数的25%。肿瘤容易沿胆管向肝内外纵向扩散，也容易犯肝门部的大血管，难以根治性切除，所以预后较差。 因此，肿瘤的早期发现和手术切除仍是目前治疗肝门胆管癌最有效的手段。 一、肝门胆管癌的影像检查 肝门胆管癌的影像检查最常用的方法是超声波的检查，但是超声直接显示肿瘤比较困难，文献报道显示率仅为21%。第二是胆管造影，它不能显示胆管腔外的改变，对肿瘤的分型价值也比较有限；第三是CT，多层螺旋CT的薄层扫描能较准确地显示肝门胆管的癌；四是MRI，多参数成像，较高的组织分辨率，能无创性地显示肝内外的胆管情况。我们本文主要探讨MRI手段在诊断肝门胆管癌中的应用。 二、MRI扫描的3D-VIBE MRI扫描的序列。首先是基础序列，有自旋回波的T2加权像，自旋梯度回波T1加权的平扫序列，它们在发现病变的方面有一定的价值，但在定性的方面价值有限。其次是MRCP，它对胆道梗阻性的病变的检出、定位敏感性很高，但需要与其他常规的序列相结合才能进行诊断。第三，是有造影剂增强的GRE的T1加权序列，它能够反映病灶的血供特点。这儿分为常规的2D的GRE的序列，以及3D的GRE的序列包括：VIBE、LAVA等等。 射频扰相梯度回波三维立体数据采集序列，它一般是4.2：1.8，TR：TE，激励角为12度。它联合运用的K空间类插值法及频率选择性的脂肪饱和脉冲的技术，可以在一次屏气的期间获得层厚2到2.5毫米和无层间距的高分辨率的T1W的图像，同时，能够保证覆盖足够到整个扫描的范围。 3D-VIBE和普通的2D的T1加权像扫描对比 ? 3D-VIBE 2D GRE T1W 数据采集时间 短，1次屏气内完成扫描 较长 Z轴方向覆盖范围 大 较大 层厚 2 mm 8~10 mm 层间距 无 较大 各向同性 达到 否 多期动态扫描 可实现 不能 ? MR薄层多期快扫序列的优势。首先它能够在病灶的早期就发现病灶，并和一些其他的病灶进行鉴别诊断；其次，它能判断病变的分型，确定肿瘤的浸润范围，评价手术的可切除性；第三，它还可以做血管成像。 三、肝门胆管癌MRI表现 （一）肿块型，肿块型在平扫期表现为边界较清的不规则的肿块，T1加权像为稍低的信号，T2加权像为稍高的信号。在动脉期，多数有轻到中度的强化，少数没有强化。门脉期均有强化，但相对于周围正常肝实质来说仍呈低信号。最后在平衡期，肿瘤强化程度继续增加，与周围正常的肝实质信号的差异变小。 (a) VIBE动脉期肿瘤无强化，(b) VIBE门脉期显示肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质，累及肝内胆管二级分支 (二) 浸润型。它表现为对称或不对称的胆管壁的增厚，胆管腔明显地狭窄或消失，在横断面图像上呈环状或者点状。在冠、矢状面图像上受累的胆管壁增厚，呈“轨道”状，及管腔不规则的