医生素质与医疗质量.pptVIP

医生思维与医疗质量 青岛大学附属医院 重症医学科 孙运波 内容 ICU 特点 病人安全 与呼吸机 医生思维与医疗质量 一. ICU 特点；很重要 ICU ICH 医院 ICU 医院 2-8% 50% 1. 发展快、山头多、规模大队伍弱 ICU 2. ICU 现代医学的前沿 技术--先进 CRRT ECMO 理论--进步 Sepsis ARDS 实践--完善 EGDT APRV 3. ICU 很关注 颜值高 投入多 压力大 风险重 纠纷少 住院死亡率 0.8%、手术死亡率 1.4% 4. ICU挑战性 “病”“症” “早”“晚” “病”“人” “单”“全” 刀尖上跳舞 5. ICU is an Exciting Place 意外无处不在、无时不在！ 许多最重要的措施但最终证明没用！ 能想到的都做了、病人还是死于意想不到！ ICU 虐我千万遍、我却爱你如初恋 simple signs 、 don’t help、 no use 回想：有时真的不靠谱 Some times 有时真的不靠谱 but cool 我终于觉悟了！ ICU 不变的是改变 目标要通过变化的指标来实现 理论与实践依据总是有争议 自我完善是提高ICU质量的根本 二. 病人安全与呼吸机 救生圈不及时用 不会用、用不好 病案 2012. 11. 28 60岁男性，发热5天、干咳憋喘加重2天 高血压糖尿病 史12年，COPD病史5年。 查体：老年男性、神志清、口唇紫苷、SpO2 91% T 38.5 0C、R 29次/分、P 115次/分、BP 96/50mmHg 化验：WBC 3E9、Hb 150g/L 、PLt 215 E12 Na 153 mmol/l K 5.1mmol/l Cl 97 mmol/l BG: PH 7.21 PCO2 28mmHg PO2 62mmHg HCO3- 20mmHg 胸片：双双肺文理粗、无阴影 诊断：支气管肺炎 ：抗炎、补液 需要呼吸机吗 NO 病情不严重 无呼吸衰竭 没有并发症 这个病好治 2012. 12. 1 端坐呼吸、憋喘、紫苷、神志恍惚 T 39.5 0C、R 30次/分、P 125次/分、BP 106/90mmHg spo2 80% 化验：WBC 14E9、Hb 90g/L、Plt 78 E12 Lac 4 mmol/l Na 153 mmol/l K 3.6mmol/l Cl 119 mmol/l BG: PH 7.18 PCO2 68mmHg PO2 49mmHg HCO3- 26mmHg 需要呼吸机吗 YES 病情很严重 有呼吸衰竭 有循环衰竭 这个病危重 NO 吸氧平喘 利尿强心 结果 患者大汗紫苷、频死貌、房颤律、SPO2 #### 2012. 12. 2 : 11PM BG: PH 6.92、PO2 116mmHg(100%02)、 PCO2 86mmHg、 HCO3- 14mmol/l Lac 15mmol/l。 proBNP 19800 转入 ICU途中 心跳停止 复苏成功 需要机械通气吗 ；YES but too late 2. 不敢上、 不会用、不敢撤 呼吸机的使用 机械通气的模式选择 连续性评估调整 出现问题的处理 并发症的防治 目的 相关性损害 有效 人机对抗 下肢血栓 3. 用不好 机械通气管理Bundle 依从性差 （1）小潮气量、高呼吸频率 （2）限制性正压通气模式 （3）肺复张技术 （4）俯卧位通气 （5） ECMO （1）呼吸机相关性肺损伤 （2）脏器功能损害 （3）VAP 防控 （4）头高位40度 （5） 气道管理 “防病如防敌” “用药如用兵” “兵无常形” 4.良医疗病，病万变，药亦万变 清乾隆年间，名医徐大椿《医学源流论》中《用药如用兵》一章 思维？应该如此不应该如此 批判性思维的元素（洞察、分析和评估）和双重处理模型用于描述我们如何解决问题 认知偏差（非公正思维）导致临床错误 临床实践用归纳/假设演绎推理可减少认知偏差 顾秉林： 为什么研究生在遇到问题缺乏分析问题解决问题能力？ 关键是没有很好把握批判性思维这一概念 三. 医生思维与医疗质量 通过一定标准评判思维、进而改善思维。 1. 什么是批判性思维 2.认知培养：通过心理活动获取知识 既是思维技能 也是思维倾向 认知过程 ；感觉、认识、记忆、思维 固化型思维 成长型思维 避免挑战 拥抱挑战 放弃 威胁 坚持 成功 批评 负面影响 批评 鼓舞 提高 3. 医生素质 —正确思维 I 意识思维