“新农合”定点医疗机构申请书.doc

填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、医疗机构向思南县新型农村合作医疗管理局提交申请书时，要附以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、村卫生室提供乡村医生资格证、毕业证原件及复印件； 3、法人证及复印件；（县级医疗机构、乡镇卫生院） 4、大型医疗仪器设备清单；（县级医疗机构、乡镇卫生院） 5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担合作医疗服务的能力；（县级医疗机构、乡镇卫生院） 6、符合医疗机构评审标准的证明材料； 7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 8、思南县新型农村合作医疗管理规定的其它材料。 思南县新型农村合作医疗定点医疗机构 申 请 书 申请单位 申请时间 思南县新型农村合作医疗管理局制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 单位地址 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 乡（镇）新型农村合作医疗管理站 意见 （印章） 年 月 日 思南县新型农村合作医疗管理局 意见 （印章） 年 月 日