牧民养老中心入住协议_合同协议_表格模板_实用文档.docVIP

牧民养老中心入住协议 甲方（牧民养老中心）： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住老人） 姓名： 性别： 身份证号 ： 家庭住址： 丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单、 或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人） 丙方为个人的填写： 姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 丙方为单位的，填写： 单位名称： 法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 鉴于： 1、甲方（牧民养老中心）是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的牧民养老中心，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起一年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长； 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《内蒙古自治区老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： （1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件3。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等等）。 3 、自理能力测评 甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）： ①生活自理的老人 ②生活半失能的老人 ③生活完全失能的老人。 乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。该体检报告作为本合同附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 （4）填写《入住申请登记表》（作为本合同附件5）。 第二条 服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为：内蒙古自治区锡林郭勒盟东乌珠穆沁旗。 2、乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）： ① 单间②双人间③三人间 3、乙方选择的具体房间为： 4、乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围。 5、房间设施设备表（作为本合同附件6）。 第三条 服务项目及质量标准 1、甲方按照民政部和东乌珠穆沁旗的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。 2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的分级护理内容见本合同附件7。 3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。 4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。 第四条 体检 甲方每年组织乙方进行1次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方负担，丙方负连带责任。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方承担，丙方承担连带责任。乙方应配合甲方安排的体检。 第五条 收费 1、 养老服务费用 （1）甲方提供养老服务收费标准见本合同附件8。 （2）根据本合同第三条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括床位费、护理费、伙食费 。 （3）如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方提供《个人费用明细表》，乙方应签字确认其在甲方接受服务