急性心肌梗死并发症及处理.pptx

十、并发症及处理;对STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。血液动力学监测指标包括：肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量和动脉血压(常用无创性血压测定，危重患者监测动脉内血压)。漂浮导管血液动力学监测适应证：严重或进行性心力衰竭或肺水肿、心原性休克或进行性低血压，可疑的机械并发症(例如室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞)，以及低血压而无肺淤血、扩容治疗无效的患者。当PCWP18 mm Hg、心脏指数(CI)2．5 L/min/m2“(1．8 L/min/m2)时表现为左心功能不全。PCWP18—20 mmHg、CI1．8 L/min/m2、收缩压90mm Hg时，为心原性休克。;2．心力衰竭的处理：;轻度心力衰竭(Killip II级)时，利尿剂治疗(例如缓慢静脉注射呋塞米20--40mg，必要时1—4 h重复1次)有迅速反应(I，C)。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。如无低血压，可静脉应用硝酸酯(I，c)，但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24 h内开始应用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，则改为ARB(I，B)。;严重心力衰竭(KillipⅢ级)或急性肺水肿患者，尽早使用机械辅助通气治疗(I，C)。除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，例如硝酸甘油初始剂量为0.25ug/kg/min，每5 min增加1次剂量，并根据收缩压调整剂量(I，c)。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证，常从小剂量(10 ug／min)开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。利尿剂需适量(I，C)；当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺(5～15 ug/kg/min)(IIb，C)和(或)多巴酚丁胺(II a，B)。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺(3ug/kg/min。)。考虑早期血运重建治疗(I，C)。;在STEMI发病的24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选用胺碘酮治疗(参见心律失常并发症及处理)。;3．心原性休克的诊断和治疗。;STEMI合并心原性休克通常由于大面积心肌坏死(占左心室心肌≥35％-40％)、合并右心室梗死或严重机械性并发症(例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂致严重急性二尖瓣关闭不全等)所致。应在排除其他原因引起低血压(例如低血容量、血管迷走反应、电介质紊乱、药物不良反应、心脏压塞、心律失常等)和升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全后，方可诊断心原性休克。心原性休克可突然发生，作为STEMI发病时的主要表现，但也可在入院后逐渐发生。迟发性心原性休克时，血压下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的临床证据，例如窦性心动过速、尿量减少和一过性血压升高、脉压减小等。临床上当肺淤血和低血压同时存在时，可诊断心原性休克。;虽然肺动脉插管有助于诊断，但用多普勒超声心动图也能测定左心室充盈压增高。近期预后与血液动力学异常的程度直接相关。;2)治疗：心原性休克的处理原则见表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死时，常出现低血压，扩容治疗是关键。若补液1000—2000 ml后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴酚丁胺3—5 ug/kg/min)。并进行血液动力学监测，指导治疗。对大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。静脉滴注正性肌力药物可稳定患者的血液动力学。多巴胺3 ug/kg/min可增加肾血流量。严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5--15 ug/kg/min，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺(3～10ug/kg/min)。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2—8ug／min。;STEMI合并心原性休克时，IABP能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗，迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心原性休克时，溶栓治疗的血管开通率明显降低，住院期病死率增高，因此提倡行机械性再灌注治疗。非随机和回顾性研究表明，PCI或CABG再灌注治疗可提高STEMI合并心原性休克的生存率。若PCI失败或不适用者(例如多支病变或左主干病变)，应急诊CABG。无条件行血管重建术的医院应在积极升压后，迅速将患者转运至有条件的医院作进一步治疗。在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用血管扩张剂(如硝普钠)对减轻心脏前后负荷可能有益。;3)辅助循环装置：;IABP是STEMI合并低血压、低心排血量及对药物治疗无效的心原性休克患者的I类推荐指征。对大面积STEMI或高危患者应考虑预防性应用IABP。年龄75岁、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病变、持续低血压、KillipⅢ一Ⅳ级、收缩压120 mm Hg且持续性心动过速等ST