卒中的全面管理.ppt

* 建议在卒中患者住院及全程随访期间,应对抑郁的状况进行监测: 建议采用药物和非药物改善患者的情绪;应该考虑对卒中后情绪的变化者采用药物治疗. * 卒中的治疗模式从单纯的治疗到生活质量的提高，是卒中领域的一个必威体育精装版进展，确实随着社会的发展，预防的价值往往意义更大。我们不应仅局限于躯体症状的治疗，还应强调改善卒中患者的整体生存质量，包括卒中后痴呆和VCI的防治。 新的卒中疾病管理模式关注以病人为中心的卒中后生存质量，实现卒中 “单纯生物医学模式”治疗向“生物心理-心理-社会现代医学模式”的疾病管理模式转变。 生存质量（Quality of life,QOL)指生活于不同文化和价值体系中个人对于其目标、期望、标准以及所关注的问题有关联的生存状况的体验，主要包含6个领域的身体机能，即身体状况、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托。 * 这是发表2006年美国一杂志上的文章。他指出：众多的危险因素：如血管危险因素、遗传因素、年龄等会导致大、小血管闭塞，局部血管闭塞等，这些血管的闭塞进一步导致临床上大型皮质梗死、腔隙梗死、脑白质损伤，进而导致多发梗死性痴呆或脑萎缩。 * 研究发现，血管负担与较低的抑郁缓解率相关 * 在现行治疗认知功能损害的药物中，有些是具有循证医学证据的，主要包括三大类，胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂和钙离子拮抗剂。有些临床常用药物目前尚无充分循证医学证据的支持，比如麦角碱类、抗氧化剂等。 * 尼膜同既作用于血管从而改善脑供血，又直接作用于神经元，防止神经元钙超载从而保护神经元；因此尼膜同对缺血区脑组织具有双重的保护作用。 * 这是2002年发表的来自世界上最权威的Cochrane循证医学中心的一项荟萃分析，对14项（2492例）随机双盲对照临床研究的荟萃分析结果显示，尼莫地平90mg/天治疗12～24周可安全有效地改善血管性、退行性和混和性痴呆患者的认知功能。 这使得尼膜同在认知功能损害的治疗中占据了非常重要的地位。 * 我们再来看另外一项非常重要的证据。目前，这一证据引起了越来越多的临床专家的关注。它的内容给我们带来了非常多的启示。 这是2005年Stroke杂志的斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究，目前还未被Cochrane荟萃分析所收录。这项研究的一大亮点就是，它是第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的随机、双盲、安慰剂对照研究，且长达一年。那么这项研究是如何设计的呢？ 该研究入选242例皮质下血管性痴呆（依据ICD-10和CT诊断）患者，随机分至尼莫地平组（口服90 mg/d，1年）或安慰剂组，采用双盲法，随访52周，观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分。 * 结果显示，尼莫地平组患者简短精神状态检查(MMSE)评分降低至少3分的患者比例(28.1%)显著低于安慰剂组(50.5%)，延缓认知功能下降达44%(P0.01) 。 * 除循证证据以外，尼莫地平防治认知功能损害还得到了多国指南/共识的推荐： 2001年美国神经病学学会痴呆治疗指南：低剂量尼莫地平（30mg tid）对认知功能损害和痴呆具有治疗作用； 2003年澳大利亚痴呆治疗指南：尼莫地平对痴呆、脑血管疾病、AD合并脑血管疾病患者有治疗作用； 2005年意大利卒中防治指南：尼莫地平能够改善卒中患者认知功能和临床总体印象评分； 2007年中国《血管性认知功能损害的专家共识》：尼莫地平是具有循证医学证据、有效防治认知功能损害的药物之一。 * 这是2005年发表在美国《国际老年精神病学》杂志上的一项研究，显示了尼莫地平能显著改善血管性抑郁并降低复发。这是一项多中心、双盲、随机临床试验，101例患者随机分入尼莫地平组(最小有效剂量的氟西汀联合尼莫地平30 mg tid)和对照组(最小有效剂量的氟西汀联合安慰剂)，使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访。 * 结果显示，尼莫地平组有效率(74%)明显高于对照组(53%) ，P＝0.028。 * 对复发率的分析发现，尼莫地平组8个月内复发率仅为对照组的十分之一。 * 这就带给临床一个新的思考：从认知角度来看，卒中的基础用药中应该包括尼莫地平。因为认知损害是卒中必须要防治的一个方面，而尼莫地平又是指南和循证支持的认知损害防治药物。 * 根据循证证据和指南的推荐，尼膜同防治认知功能损害的用法为：每次1片30mg，每日三次，在医生指导下长期服用。根据以上提到的stroke研究，尼莫地平长期用药可以长期获益，那项研究中用药时间为52周。 对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳 Neuropsychopharmacology (2004) 29, 2278–2284 抑郁未缓解的患者比例 缓解天数 有血管负担 无血管负担 P＝0.008 新思路：抗抑郁药联合血管干预 药物