腹腔镜胃肠手术的麻醉课件.ppt

气腹使高危病人的心功能进一步恶化 研究发现ASAⅢ-Ⅳ高危病人，虽然手术前血流动力学正常，气腹后SaO2降低 术前即存在血流动力学异常的高危病人，气腹后心排血量严重下降，甚至引起心跳骤停 体位改变的影响 循环功能的影响：BP、CO、心肌氧耗、颅内压、眼内压 呼吸功能的影响：头低位时抑制通气功能，使功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，甚至引起肺不张。 腹腔镜手术的麻醉管理 术前：纠正各个器官功能，使其达最佳状态 术中：1保证气道畅通和氧供 2 维持血流动力学平稳，保证重要器官及微循环的灌注 3 维护内环境稳定，避免酸碱失衡，维持液体平衡 4 维持合适的麻醉深度 麻醉中监测 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 体温监测 有创循环监测：血压、CVP，TEE等 血气分析 麻醉深度监测 麻醉深度监测 气腹相关的并发症 皮下气肿处理：降低IAP10mmHg以下 气胸、纵膈气肿：肺大疱破裂可能导致张力性气胸，致命性，立即停止手术紧急处理 气拴：发生率低，但后果很严重！严重的紫绀，心律失常，甚至心停跳。 针对气腹的处理 气腹压力在10-13mmHg，不宜过高，充气速度不宜过快 尽量减少头低位的幅度 气腹后控制MAP较术前降20%-30%之内，心率维持在静息时状态，节律正常 开放上肢或中心静脉，保证足够的回心血量 腹腔镜手术的麻醉管理 术后入恢复室/病房/ICU 继续监测循环、呼吸功能变化，包括血压、心率、ECG、SpO2， 必要时血气分析 防治恶心呕吐 充分镇痛 及时发现并处理术后并发症 与围术期死亡率相关的危险因素 中风史 Ⅱ型糖尿病史 高ASA分级 恶性肿瘤 术前贫血，低蛋白血症 ICU停留时间长 小结 手术的成功取决于医疗团队的合作，包括术前完善的评估，器官功能状态的调整，术中和术后各种并发症的预防和处理等。最终使患者的机能状态得到改善，提升生存率，降低死亡率 腹腔镜胃肠手术的麻醉 【39健康网】百岁老人成功进行结肠癌高风险手术 病例1 患者，女，99岁，45Kg 既往高血压，未控制 心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣中度反流，LVEF65% 胸片：肺纹理紊乱，双下肺感染？ 拟行腹腔镜结肠癌根治术 病例2 患者，男，48岁，既往高血压，糖尿病，冠心病（LVD狭窄80%）。因肺部感染如院，体检发现降结肠癌，拟行“腹腔镜下降结肠癌根治术”。 围术期高血压的处理 什么样的血压是必须处理的？为什么？ 术前降压药北京0号-利血平为什么要停？ 停多久？ 高血压分级 分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级 140-159 90-99 2级 160-179 100-109 3级 180-209 110-119 4级 ≥210 ≥120 未控制高血压的危害 增加围术期心肌缺血和严重心律失常的发生率 增加脑血管意外的发生率 增加术中出血 加重重要靶器官的损害 利血平 降压机制：耗竭交感神经末梢的肾上腺素，心，脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-HT达到降压，抑制中枢神经系统作用 当术中大出血或严重低血压时对麻黄素，多巴胺不敏感 术前至少停3天，7d较好 手术危险性评估 高危 中危 低危 急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术 大血管手术 胸腔手术 乳房手术 长时间手术（3h） 腹腔手术 电休克治疗 大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检 美国ACC/AHA（2007）围术期心血管风险评估 围术期心血管高危因素 高危（心源性死