2016 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.pptVIP

（２）溶栓治疗 ①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗，见表８～１２。溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 ②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治疗：不推荐ＮＳＴＥ-ＡＣＳ患者行静脉溶栓治疗。 （３）ＰＣＩ治疗 ①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：见表１３。 ＰＣＩ治疗 ②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表１４）。 　（４）急诊特殊临床情况处理 ① ＡＣＳ临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（ＰＰＩ）联用注意事项： ＡＣＳ患者接受双联抗血小板治疗时常合用ＰＰＩ以减少消化道出血风险。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，其因在于氯吡格雷与ＰＰＩ均通过ＣＹＰ２Ｃ１９酶代谢，ＰＰＩ可竞争性抑制氯吡格雷的作用。 替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代谢途径，联合ＰＰＩ时不会对药代动力学产生显著影响。ＰＬＡＴＯ及其亚组研究也证实，替格瑞洛联合应用ＰＰＩ不影响其抗血小板疗效。 ②ＡＣＳ合并消化道出血的处理　急性消化道出血总的治疗原则是： 多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物； 大剂量静脉应用ＰＰＩ； 必要时输血或内镜下止血。 严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋白＞８０／Ｌ的患者可暂不输血。 ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。 ③ 肾功能不全的ＡＣＳ患者抗栓用药选择　 慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整见表１５。 ④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的处理　 心源性休克可为ＳＴＥＭＩ的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。除ＳＴＥＭＩ一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为［５～１５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议见表１６。 　⑤血小板减少患者的抗栓处理　 在治疗时，若出现血小板减少到＜１００００００／Ｌ（或者较血小板计数基础值相对下降＞５０％ ），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素类药物）。如治疗前有明确的血小板减少至３００００～４００００／Ｌ，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能性最小的药物，在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定。由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会排除血小板减少患者，目前没有证据指导对这类患者应用优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯吡格雷为基础的初始治疗。治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板药物。 ５　总结和展望 ＡＣＳ的救治需要多学科医务人员协作，科学、规范的院前急救和急诊科处理尤为重要。本指南作为指导ＡＣＳ快速诊疗的学术文件，简明、实用，对于提高院前和院内急诊医护人员诊治ＡＣＳ的能力、合理利用医疗资源、以及促进未来交叉学科的发展有深远意义。 谢 谢！ 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 目录 ＡＣＳ的诊治规范流程 1 ＡＣＳ的诊断 2 风险评估 3 院内急诊处理 4 总结和展望 5 急性冠脉综合征（ＡＣＳ） 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。 ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加， 《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６.６２／１０万，城市地区为５１.４５／１０万。 目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中