产科麻醉热点问题 广州军区广州总医院麻醉科 施冲.pptVIP

产科麻醉热点问题 孕妇生理变化特点（决定产科麻醉特殊性） 循环系统变化 总循环血量逐日增多，妊娠３３周时达最高峰，平均增加５０％左右，此后逐渐下降，产后２～６周才恢复正常。 心排血量从妊娠第５周开始增加。由于周围血管阻力降低，尽管心输出量增多，但动脉压并不增高，舒张压可下降。妊娠后期增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，易发生仰卧位低血压综合征。 硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少，局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血管。 呼吸系统变化 妊娠期代谢和氧耗增加，分钟通气量和呼吸功能增加。主要以潮气量增加为主。呼吸模式转为腹式呼吸为主。 功能残气量／闭合气量比值减少，正常呼吸即可发生小气道闭合。呼吸道的毛细血管扩张，粘膜充血水肿，使呼吸道管理和气管插管难度增加，全麻时应选较细的气管导管。 其它系统变化 血液系统：妊娠期血容量增加，后期出现血液稀释现象，可有生理性贪血。 消化系统：胃蠕动减弱，胃排空时间延长，胃酸高分泌。反流误吸的风险增高。 对全麻药和局麻药的敏感性增高，基础代谢增加。局麻药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘，如果胎儿在血浆药物浓度高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息。 剖宫产常用麻醉方法 腰硬联合阻滞：起效迅速可靠，阻滞完善，又可通过硬膜外导管补充麻醉不足和进行术后镇痛。但对孕妇循环系统影响同样较大，易发生仰卧位低血压综合症。本法腰麻穿刺针有了很大改进对硬脊膜的损伤更小， 且容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。本法仍可能发生腰麻后头痛，对孕妇循环系统影响较大，麻醉前一定要开放静脉通道，预防输入晶体液，同时准备好常用的升压药， 产妇最好采用左侧倾斜体位以减少低血压的发生。 剖宫产常用麻醉方法 剖宫产常用麻醉方法 全身麻醉：消除产妇紧张恐惧心理，诱导快、低血压发生率低，为手术提供了更好的条件。 在西方发达国家，虽然产科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但对于合并凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其它一些严重的并发症等不适宜行椎管内麻醉的产妇,全身麻醉是合理的选择。全麻最大的顾虑是全麻药对产妇和胎儿的影响。 剖宫产全麻药物及方法研究进展 七氟醚血/气分配系数低,主要通过肺消除,其血中溶解的七氟醚浓度很低,并且剖宫产术中胎儿娩出时间多在5～10min,子宫及胎儿接触药物时间短,进而延迟麻醉药抑制效应的特性,由于胎儿独特的循环状态,药物被逐步释放，娩出时预计胎儿血药浓度已较低,不会明显抑制胎儿。国内外已经有不少将它用于剖宫产的报道，并认为吸入适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全的。 镇静药物异丙酚 肌松药阿曲库铵及罗库溴铵 低血压的后果 对产妇的影响：低血压引起恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的高血压。 低血压还可能导致产妇不够合作而使手术变得复杂。 对胎儿的影响： 由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。 母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。 因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。 低血压的防治 腰硬联合麻醉无疑是现在使用最普遍的剖宫产术麻醉技术。 椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的相对不足，麻醉后产妇的低血压发生率 明显高于硬膜 外麻醉。临床上防治低血压的方法也多样而不统一，液体预负荷和升压药如麻黄碱的使用仍很普遍 脊麻剖宫产前输注胶体液减少低血压的发生近年研究较多。 常使用的胶体：一些研究表明，在 剖宫产术中，万汶预扩容能稳定母体血流动力学，减少低血压的发生率，更好地维持母婴内环境稳定。预扩聚明胶肽也可降低CSEA下剖腹产病人低血压的发生率，其效果优于乳酸钠林格氏液。ＨＥＳ预输注可改善剖宫产硬膜外麻醉的低血压。这些研究提示应用胶体液行急性高容量血液稀释不失为治疗剖宫产病人低血压的较理想的方法。 国内外的一些研究认为胶体比晶体预负荷防治低血压更有效，胶体的防护效能随低血压严重性的增加而增加。 但有人认为胶体预负荷低血压发生率并没有明显降低， 并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过敏反应的风险。 因此，胶体仅仅适用于严重的低血压。有人认为晶体在CSEA 剖宫产时能显著减少低血压的发生，故在 CSEA 麻醉中常规使用胶体预负荷来防治低血压似乎不必要。 升压药麻黄碱的使用 多年来麻黄碱被认为是预防和治疗脊麻低血压时的血管加压药。 麻黄碱通过 α－激动效应增加全身血管的阻力来升高血压，β－激动效应增加心输出量和心率， 并且被认为在维持子宫胎盘血流上较其他血管加压药更好。 在长期临床使用中也发现了麻黄碱的一些明显不足如起效相对较慢， 而作用时间相对较长，快速耐受普遍，使用时母体心动过速的发生很普遍等。 去氧肾上腺素的使用