血脂调控与心血管残余风险.docVIP

血脂调控与心血管残余风险众所周知，血脂异常与动脉粥样硬化发生和发展密切相关, 是致动脉粥样硬化、冠心病以及其他慢性心、脑血管疾病的主要危险因素；积极、有效地调控血脂水平已成为当前预防心、脑血管疾病、降低死亡率的重要手段。目前常用调血脂药物分为HMG- CoA还原酶抑制剂(他汀类) 、烟酸、贝特类、多烯脂肪酸、植物提取和胆酸螯合剂等六大类。除了调脂作用外, 他汀类药物还具有潜在的多效性, 包括提高一氧化氮生物利用度、修复受损内皮、抗炎、抗氧化、促新生血管形成、稳定动脉粥样硬化斑块和动员内皮祖细胞等。 尽管越来越多的证据支持降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平能降低冠心病风险，LDL-C升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）降低是公认的冠心病危险因素，但按目前的指南和治疗标准，LDL–C、血压和糖化血红蛋白（GHbA1c）已达标，血脂异常的患者仍然有血管事件的高风险（即残余心血管风险，Cardiovascular Residual Risk, CRR）。如在TNT试验中，患者随机分为阿托伐他汀10毫克/ d组和80毫克/d，前者5年的主要心血管事件率（MACE）为10.9％，而80毫克/ d组尽管MACE风险减少22％（P 0.001），且LDL-C水平已经达标（77mg/dL）（远低于指南建议）,但CRR仍然高达8.7％。 一些致动脉硬化的血脂异常，如高甘油三酯（TG）和低HDL – C者，在确诊的心血管疾病、II型糖尿病（T2DM），或代谢综合征患者中并非少见，这些因素都增加了大血管和微血管的残余风险。早在2008年成立的降低残余风险行动（Residual Risk Reduction Initiative, R3i）国际指导委员会即认为，尽管当前的标准治疗包括LDL-C达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的残余血管风险仍然在多数患者中持续存在，仅关注降低LDL-C并不能解决低HDL-C和高TG相关的CRR。R3i计划旨在解决这一重要的临床问题，其目标包括：（1）致力于从循证医学的角度证明在高心血管疾病（CVD）风险的患者，即使血脂异常和2型糖尿病已达目前的治疗标准，其他的血脂异常与CRR仍然密切相关；（2）根据现有的证据和专家共识提出治疗措施，包括改变生活方式和必要的药物干预，如在单一疗法或联合治疗中尽可能实现所有血脂达标的有效药物治疗（大剂量他汀类、烟酸、贝特类、ω- 3脂肪酸类等）。但这些措施偏重于血管事件的防治，对总的心脏风险，如心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）、室性心律失常、房颤、心力衰竭等未予充分考虑。 SCD是最常见的猝死原因，多数表现为室性心动过速（VT）或室颤（VF）（83.4％），冠心病（CAD）是其常见病因（80％）。研究发现，ω- 3脂肪酸（FAs）能降低SCD的发生率。一项纳入11324例新发心肌梗死（MI）患者的GISSIPS研究评估了ω- 3脂肪酸在心血管二级预防中的功效，患者在二级预防治疗基础上，随机接受每日850毫克ω- 3 脂肪酸（46％EPA+36％DHA+6％多不饱和脂肪酸类PUFA）或常规治疗。结果发现，4个月后，使用ω- 3显着降低全因死亡率28％，其中SCD的风险降低了45％（P 0.001）。患者的获益在随后的3.5年随访中仍然存在。 另一项日本的EPA血脂干预研究（JELIS）纳入了18645例高脂血症患者（超过3500例有CVD事件历史）。患者被随机分为单独他汀治疗或他汀联合EPA 1.8g/天， 5年后，联合治疗组主要复合终点（包括死亡，血运重建，MI和不稳定型心绞痛）显著减少19％。事后分析显示，在二级预防亚组，他汀联合EPA治疗在CVD结局上有相同的益处，在这些患者中，相对风险（RR）减少了23％（P = 0.033）。尤其在高TG和低HDL水平患者的一级预防，CRR下降53％（P = 0.043），对周围动脉疾病（PAD）的二级预防患者，CRR下降57％（P = 0.041）。其作用机制被证实可能与脂质代谢调节、凝血与血小板功能调控、血管内皮功能保护、动脉粥样硬化病变和炎症反应抑制，以及粥样斑块稳定等有关。为此，美国AHA建议增加富含ω-3脂肪酸的食物（如肥鱼）摄入以预防心血管疾病，但冠心病患者可能需要摄入更多的ω- 3脂肪酸（每日2g-4g）。 ω- 3 脂肪酸的治疗对心力衰竭病人也有益处，GISSIHF试验证实可减少全因死亡率9％，减少住院率8％，但目前极少有冠心病或心力衰竭病人接受ω- 3脂肪酸治疗。 他汀类药物能抑制动脉粥样硬化进展，显着减少心血管事件。特别是可通过减缓冠状动脉粥样硬化的进展，降低心肌缺血进而降低SCD风险。 目前有几个临床观察性研究评估了他汀类药物在超过10，000名心衰患者中