2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之食管癌.docVIP

医学考试之家论坛（） 2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之食管癌（1） 　第二章 食管癌 　　【解剖生理概要】 　　食管上连咽部，约起于第6颈椎平面，下端在膈下与贲门相连接，长约25cm，门齿距食管起点约15cm。食管位于气管之后，但因气管的下端稍偏，故在气管分叉处食管的前面是左支气管。 　　食管分为颈、胸、腹三部，胸部食管为了便于描述，又分为上、中、下、三段。 　　食管有三处较为狭窄：一处在食管上端，有环咽肌围绕食管的入口；另一处在主动脉弓水平，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处在食管下端，即食管穿过膈的裂孑L处。这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变的好发区域。 　　食管有黏膜层、黏膜下层和肌层，但无浆膜层。食管的血液供应来自不同的动脉，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉部有支气管动脉的分支，较下部有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉间有交通支，但不丰富，尤其是主动脉弓以上的部位血液供应更差，故食管手术后的愈合较差。 　　胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孑L进入胸腔的后纵隔，位于椎骨 　　和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液。左上肢、头和颈的左半以及胸 　　壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流人胸导管。其他部分的淋巴液则流经右淋 　　巴管进入右锁骨下静脉。胸导管较粗，并接受乳糜，破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白 　　等营养物质。 　　【概述】 　　食管癌发病年龄多在40岁以，男多于女。食管癌的病因可能与慢性刺激(患者有长期 　　饮烈性酒、吸烟、进食过快、吃过热及过硬食物的习惯)、口腔卫生不良、口腔清洁不佳或存在慢性疾病(如龋齿等)、化学性因素(粮食、饮水中亚硝胺含量高)、生物性因素、食物中缺少某些元素(食管癌高发区调查显示，饮水、食物中钼、锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘的含量低，维生素A、维生素8。维生素c等缺乏)、食管自身疾病(如食管白斑、瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛症等)、遗传等多种致癌因素有关。 　　临床上将食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管又分为上、中、下三段，习惯上将腹部食管并入胸部下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。90%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。 　　【临床表现】 　　1.早期食管癌早期无明显临床症状。进食时偶有梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼 　　感，食管内异物感。随病情进展，症状逐渐加重。 　　2.进展期 进行性吞咽困难是食管癌的典型症状。先是较硬的食物咽下缓慢，继而半流食，最后水和唾液也难以咽下。患者逐渐脱水、消瘦、无力。 　　3.晚期患者体重减轻、贫血、营养不良，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯食管外组织、器官，可出现声音嘶哑，持续性胸痛、背痛，呛咳及大呕血等。 　　【辅助检查】 　　1.食管吞钡X线检查早期食管癌表现为局部黏膜破坏，小的龛影或溃疡；中、晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。 　　2.食管镜检查 食管镜下更容易观察到早期食管黏膜病变，并可以钳取组织进行病理检截 　　3.食管拉网脱落细胞检查是我国首创的一种用于普查早期食管癌的检测方法。采用罩有咝网的气囊导管，经口腔插入胃内，然后注气膨胀，缓慢拉出。将黏附于丝网上的黏液或血性腋涂片，查找癌细胞。 　　4.其他CT检查可判断病变有无扩展与转移。 　　【治疗要点】 　　眼据病程长短、病变性质，可采用手术治疗、放射治疗、化学药物治疗或综合治疗。 　　1.手术治疗是治疗食管癌的首选方法。手术原则是切除癌肿和上下5cm范围内的食 　　管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食l管吻合。 　　(1)根治|生手术：适用于早期病例，可彻底切除肿瘤，用胃、结肠或空肠做食管重建术。 　　(2)非根治性手术：适用于中、晚期食管癌，可达到切除肿瘤、清除淋巴结、解除梗阻、改善营养l、延长生存期的目的。 　　(3)减症手术：晚期不能彻底切除肿瘤的病例，可采用食管腔内置管或食管腔内放置钛合睑支架术、胃造瘘术、食管胃转流术或食管结肠吻合术等。达到改善营养、延长生命的目的。 　　2.放射疗法和化学药物治疗适用于术前、术后辅助治疗及晚期患者缓解症状或缓解 　　病情进展。 　　【护理措施】 　　1.术前护理 　　(1)营养支持：术前评估患者营养状况，指导患者进高热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半吭食，纠正低蛋白血症。对不能进流食而营养状况差的患者，采取静脉高营养疗法，或空肠造瘘进食，以改善全身状况。 . 　　(2)口腔护理 　　(1)不能进食的患者每日用淡盐水等含漱液漱口数次。 　　(2)餐后或呕吐后，给予漱口