脓毒症性血小板减少症.pptVIP

脓毒症与 血小板减少 河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦 2017.08 病史 王XX，男，72岁 因脑干出血1月余，行气管切开，于06-22由外院转入我院脑病一区 既往史：OSAS 40余年； 肠梗阻术后30余年； 胃出血术后20余年； 高血压10余年，未规律服药； 心房纤颤1月余 T 36.3℃，HR 58次/分，RR 7 次/分， BP 106/76mmHg 查体： 昏迷，GCS E2VTM3，左眼眼疾，右侧瞳孔对光反射迟钝，直径约2.5mm; 脑膜刺激征阴性，压眶反射阳性，咽反射消失; 四肢肌张力增高，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减退，双侧巴氏征阳性 入院情况 患者于06-22 17:40突发面色紫绀，喉中痰鸣，呼吸困难，SpO2降至60%；经紧急处理后，无明显改善；后SpO2降至40%，BP 50/30mmHg，右侧瞳孔散大，对光反射消失，急转入ICU 转入ICU 病情加重 痰栓阻塞气道？ 再次脑出血？ 感染性休克？ 1.脑干出血 2.感染性休克？ 3.肺部感染 4.心房纤颤 5.高血压病3级 很高危 转入诊断 转入后予呼吸机辅助呼吸，液体复苏，美罗培南1.0 q8h，去甲肾上腺素维持血压在110-130mmHg之间，氢化可的松，参附针； 胸片：右中上肺感染； 彩超：主动脉瓣少量返流，EF 60%，余阴性； 纤支镜：中等量黄粘痰； 转入后情况 WBC N% PLT CRP PCT ABG LAC NE 06-22 3.42 83.0 160 34 1.62 7.394/33.5/107/20.4/-4 4.32 4.76 DR（6.22） 快速补液试验阳性，予继续补液，并加用多巴酚丁胺； 血培养报警（6.22留取）：导管血及外周血镜检见革兰氏阴性杆菌； ICU第1天（6.23） WBC N% PLT CRP PCT ABG LAC NE 06-22 3.42 83.0 160 34 1.62 7.394/33.5/107/20.4/-4 4.32 4.76 06-23 7.35 92.6 124 155 - 7.393/29.2/73/17.7/-7 6.04 1.19 炎症指标急剧上升！ 消化道出血； 尿培养（6.22留取）报警革兰氏阳性球菌，持续发热，加用万古霉素，1.0 q12h； 血液科会诊，外周血涂片无异常； ICU第2-4天（6.24-26） WBC N% PLT CRP PCT ABG LAC NE 06-24 55.70 97.5 103 317 200 7.415/33.2/74/21/-3 1.67 1.42 06-25 62.39 98.8 62 235 200 7.389/36.4/136/22.8/-3 1.88 0.47 加用rhTPO(特比澳) ，15000u ih qd（25-29，5d）； 血流动力学较前稳定，停氢化可的松； 血培养（6.25终报）： 阴沟肠杆菌（美罗培南敏感） 尿培养（6.25终报）： 屎肠球菌（万古霉素敏感） ICU第2-4天（6.24-26） 查CT（6.28）： 脑干出血已吸收； 双肺感染，左肺下叶膨胀不全； 麻痹性肠梗阻，大量腹水 血气及血流动力学波动不大 ICU第5-8天（6.27-30） CT（6.28） 诊断性腹穿（6.28）：白细胞17600。 6.28腹水培养（7.1终报）： 肺炎克雷伯菌（PDR）。 普外科会诊：查腹部CTA排除肠道血运障碍。（肠道血管未见明显异常，部分肠管积气积液）中药灌肠，生长抑素泵入。 ICU第5-8天（27-30） 血压再次出现明显波动，去甲用量增大，再次加用氢化可的松。 07-02血象↑，血小板↓。 血培养（7.2留取）：肺炎克雷伯菌（PDR）。 改用替加环素联合万古霉素。 ICU第9-11天（7.1-3） WBC N% PLT CRP PCT ABG LAC NE 07-01 13.73 95.3 132 - 69.13 7.428/32.9/61/24.1/1 1.53 2.38 07-02 37.81 98.1 66 172 57.01 7.439/35.0/64/23.7/0 1.94 3.57 白细胞回落，血小板急剧减少，输注血小板无效。 家属放弃，转回当地医院。 ICU第12-14天（7.4-6） WBC N% PLT CRP PCT ABG LAC NE 07-05 9.67 87.1 6 - - 7.443/34.2/107/23.5/-1 0.86 0.95 病情变化趋势 氢化可的松22-25使用 氢化可的松01