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输气管道安全保护告知单
第一联：存根（共四联）
日期： 编号：
工程项目：
工程地点：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
相关管道单位：太仓市天然气有限公司
管道单位全称
办公室电话
传真
太仓市天然气有限公司53521392
告知单送达情况登记：
名 称
填发时间
送达方式(或接收人)
收到回执时间
建设单位
年 月 日
年 月 日
管道单位
年 月 日
年 月 日
输气管道安全保护告知单
第二联：建设单位留存（共四联）
（告知单填发单位盖章）
日期： 编号：
建设单位：
施工单位：
贵单位实施的工程项目： ，在
区域可能有管道单位（见列表）的输（油）气管道，请在5个工作日内与管道单位取得联系，并将本告知单的第四联（回执）加盖印章后送达我处。
你单位应当与管道单位商定保护管道安全的措施和责任条款，经双方单位加盖印章确认后（注：归档备查）方可施工，并督促施工单位严格遵守。
管道单位全称
办公室电话
传真
输气管道安全保护告知单
第三联：管道单位留存（共四联）
（告知单填发单位盖章）
日期： 编号：
管道单位：
由 （建设单位）建设，
（施工单位）承建的 工程项目可能影响你单位输（油）气管道。请依法采取相应的安全保护措施，保证管道安全。
建设单位盖章： 负责人签字：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
施工单位盖章： 负责人签字：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
监理单位盖章： 负责人签字：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
输气管道安全保护告知单
第四联：回 执（共四联）
（告知单填发单位盖章）
日期： 编号：
（注：以下由管道单位填写）
（告知单位名称）：
年 月 日， 建设单位已与我单位，就输（油）气管道安全保护工作取得联系，我单位以书面方式告知相关管道位置（附管位图）并要求采取相关保护措施。
年 月 日
管道单位盖章： 负责人姓名：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
建设单位： 负责人姓名：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
施工单位盖章： 负责人签字：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
监理单位盖章： 负责人签字：
电话： 传真：
联系人： 应急电话：
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