历次重大医院感染事 件回顾.pptVIP

原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1%—2%，深圳妇儿医院为0.137% 深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万 医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，2003年） 2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员 在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。 致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000 年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。 ——“宿州眼球事件” 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。 丁香园（/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染…… 丁香园网友说医院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这样的事还会出现！ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； 手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌； 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染； 操作过程中污染； 使用的医疗器材被污染。 手术器械锈迹斑斑 手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损 手术床下的地漏 2008西安交大新生儿医院感染事件 2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！ 2009年血透感染事件频发 山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，2所医院共20名患者血液透析感染丙肝 2009年安徽省霍山县血透感染事件，在霍山县医院治疗的57名血透病人，19例病人被诊断为医院感染。 医院感染—— 是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗安全的重要内容。 卫生部副部长蒋作君——“医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂”。医院文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。” 医院感染管理的内涵—— 从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养 医务人员道德修养的引导 是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提 医德规范是医院感染精神文化的具体体现 如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配置等,不存在技术难度,只要具有责任心就可以保证质量,这种重视就是对病人的重视,就是对自我医德的检验. 如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等, 都是看似无形的医德在工作中的有形体现.  医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗，使其抵抗力降低，此时，病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。 2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件 2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题! 主要原因： 1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检查诊断，手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。 消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。 因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污染-携带-传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁。 职业道德是提高消毒隔离质量的保障 做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作具体，科学性，技术性强，在很多工作中当