儿童难治性支原体肺炎的诊治现状和进展.pptVIP

儿童难治性支原体肺炎的诊治现状和进展 江苏省中医院溧阳分院 寻湘琪 现状 肺炎支原体（MP）己成为儿童呼吸道感染，尤其是社区 获得性肺炎的常见病原体之一。据文献报道，MP全球感染率达9.6% ~ 66.7%不等，被认为是CAP的第三位病原体，且有逐年增高的趋势。2007 年MP肺炎的发生率是 1999 年的10倍，而且近几年难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)病例也有逐年增加的倾向 。 定义 1.大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯 类抗生素 1 周左右，患儿病情仍未见好转）； 2.患儿合并肺 外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系 统损害）； 3.病程较长（一般可 3 ~ 4 周），甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。 日本学者最近提出了 RMPP 的定义为应用大环内酯类抗生素1 周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重。 难治的原因 对大环内酯类抗生素耐药 1 免疫应答反应异常 2 MP合并其他病原体感染 3 误诊误治 4 耐药机制 靶位改变。这主要是由于基因突变或甲基化所致。导致抗生素与核糖体亲和力下降，从而阻止了抗生素抑制细茵合成蛋白质而引起耐药。 主动外排。 其耐药机制主要为基因编码一种特殊的细胞膜蛋白， 该膜蛋白通过耗能过程将药物排出体外从而阻止药物作用于靶位点，以此降低药物的抑菌作用。 药物灭活。细菌可产生针对大环内酯类抗 生素的钝化酶，破坏大环内酯类抗生素的结构而使其失去抗菌活性。 免疫应答反应异常 MP感染后机体产生强烈的免疫应答反应。 急性期和恢复期，外周血CD4+T↓↓，CD8+T↑↑， CD4+T/CD8+T↓ CD3+/HLA-DR+↓、CD3+/ CD25+↓ IL-2↓，IL-5↑、 IL-6↑、IL-8↑、IL-12↑ 细胞及体液免疫功能紊乱，肺内炎症加重，病情进展迅速，短期内快速出现肺部大面积受累，通气/换气障碍、呼衰、全身炎症反应综合征等，危及患儿的生命安全。 MP合并其他病原体感染 MP感染的同时混合有细茵、病毒的感染并不少见。 主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病 毒、肺炎衣原体、肺炎链球茵、 流感嗜血杆茵等病原体混合感染。 MP感染可直接影响患儿的细胞免疫功能，机体抗感染能力下降， 条件致病菌乘虚而入。 误诊误治 MPP早期临床表现常不典型，胸片可无特征性改变， 外周血WBC常正常或稍偏高，血清 MP-IgM 抗体检测的最佳阳性时间为1周左 右，不适合早期诊断， 部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤的表现为首发症状，故易发生误诊误治，导致病情复杂化而发生 RMPP。 临床表现 发热、咳嗽起病，热型多为稽留热 ，病情比一般MPP进展迅速，短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、 肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合 征。 RMPP可累及多个肺外器官。MP感染时肺外损害发生率高达25% ~ 50%，其中血液系统受累最常见（50%），皮肤（25%）、胃肠道（25%）、骨和关节肌肉（14%）、中枢神经系统（1% ~ 6.7%）、心血管 系统（1% ~ 8.5%）。 MPP患儿应用大环内酯类抗生素治疗过程中还出现全身多系统损害，且病情日益加重、 影像学表现日益复杂或严重时， 应考虑 RMPP 的存在。 诊断 病情重或出现 严重肺外并发症； 单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应； 病程超过 1 个月仍迁延不愈； 符合《实用儿科学》 制定的小儿重症肺炎的诊断标准； 临床上各项实验室检查对该病早期明确诊断有重要意义。 实验室检查 肺炎支原体培养 MP的分离培养和鉴定被认为是MP检测的金标准。 标本来源主要有咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗 液等。但由于MP对培养条件要求苛刻，需要含胆 固醇的特殊培养基，生长缓慢，一般需 7 ~ 10 d， 作出正确判定需3 ~ 4 周，故临床应用受到一定 限制。 实验室检查 血清学检测 ELISA法敏感性高、特异性强，快速、经济，被广泛采用。 MP 感染后可诱导体液免疫反应， MP-IgM 出现较早，7~ 10d产生，3 ~ 4周达高峰，逐渐下降， 2 ~ 4个月消失； MP-IgG 后出现，1个月达高峰，持续6个月之久，MP-IgG 阳性对早期诊断意义不大， 可用于回顾性诊断和流行病学 调查； MP-IgA出现较MP-IgM晚，持续时间长，特异性强， 同时 测定 MP-IgA、 MPIgM 可起到互补作用，提高早期诊断价