重症感染患者的抗菌药物降阶梯疗法.pptVIP

* 黄勋, 邓子德, 倪语星,等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1):1-9. 确定念珠菌感染高危患者的危险因素 中性粒细胞减少症 免疫抑制治疗 腹部手术 长期广谱抗生素治疗 胃肠外营养 中心静脉置管 机体内念珠菌定殖部位超过两个 选择药物 真菌　　首选：氟康唑，其次卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。 * 初始抗生素经验性治疗失败原因 所选用的抗生素不能全面覆盖病原体 造成病原体未被覆盖的原因有： 该种病原体在该医院不常见； 感染源控制措施不适当； 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。 未考虑抗生素在不同患者体内的药动/药效学（PK/PD）的差异 * 临床疗效的PK/PD 标记参数 Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46. Cmin (谷值) 半衰期 高于MIC时间 时间 血清浓度 Cmax (峰值) AUC24 MIC MIC AUC 降阶梯治疗的第二阶段 根据患者的临床表现（即初始广谱抗生素的疗效）对于决定是否使用降阶梯治疗、采用何种药物进行降阶梯治疗及治疗的时间十分重要。“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比。 * 指南推荐，检测降钙素原水平可被用来支持缩短脓毒症患者抗菌药物治疗的持续时间。 大量的文献表明使用这种方法，可安全的降低抗生素使用，而对死亡率无不良影响。 但是这必须建立在临床评估的基础上。 * Levy M M, Rhodes A, Phillips G S, et al. Surviving Sepsis Campaign[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine, 2016, 95(12):2484. “降级” 时选择的药物种类 根据分离的细菌及其敏感性进行选择 根据初始治疗是否使患者有所好转 根据患者体征和临床反应性，实施治疗时间个体化 采用多种不同的药物，了解所使用药物的局限性（抗菌谱和剂量） * 对于单药治疗选择的考虑 如果培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根据药敏结果选择抗生素； 如果培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌，可选择既往成功治疗的药物，如：环丙沙星、亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星。 如果患者之前接受过抗生素治疗，应考虑耐药的可能性。 * 有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符，但感染部位浓度低，难以奏效，还可引起致病菌耐药。 所以，在降级用药时，要熟悉掌握每一种抗生素的特点，不仅根据病原菌结果，还要结合抗菌药物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物，才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度，获得好的疗效。 * 疗程 疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。 一般流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。 * 接受降阶梯治疗患者的二重感染率并不增加 所谓降阶梯治疗，不仅指根据药敏结果选择窄谱抗生素，也指有效控制抗生素治疗的疗程，因为疗程越长细菌耐药的概率越大。 研究显示VAP患者抗生素治疗14d减至7d，耐药菌导致的二重感染由24%降至7.7%。 * 抗菌药物降阶梯治疗应用现状 目前大、中城市医院的临床医师，特别是ICU临床医师对降阶梯治疗有较充分认识，能及时留取病原体培养标本，抗菌药物合理使用比较规范。但相当一部分临床医师对降阶梯治疗认识不足，在实际应用中对适合降阶梯治疗的病例而未采用该疗法，造成病死率、耐药性或药物费用增加。 * 小结 不恰当的初始经验治疗可增加死亡率，不要保留广谱抗生素作为最后治疗手段。 降阶梯治疗策略应尽早进行。 降阶梯治疗应根据患者的具体临床情况，以及当地的细菌流行病学资料及药敏结果。 降阶梯治疗策略为高度怀疑耐药菌感染者以及具有高度死亡风险患者获益最多。 3S(streamline therapy，stop use，short course) Thank You * * 这张幻灯片表明，在一项针对重症监护病房(ICU)感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，不适当抗生素治疗导致较高的医院死亡率和感染相关死亡率。Kollef 等(1999)以连续2000例因感染而住入ICU的患者(1997年7月－1998年3月)为研究