胆总管结石　护理查房.pptVIP

辅助检查 1.2016-5-10磁共振平扫+增强+MRCP示：左肝内胆管多发结石伴扩张、左肝萎缩、胆总管多发结石、胆囊增大、胆囊小结石、左肝内胆管局部不规则增厚伴强化、肿瘤待排、两肾多发小囊肿 我院超声示：肝回声改变 左肝内胆管多发结石伴局部肝内胆总管扩张 护理评估 1、生命体征 2、了解疾病史，病人主诉、疾病症状体征，主要阳性体征，检查结果 3、患者饮食、排泄习惯、不良嗜好 4、生活自理能力 5、营养状况 6、受教育程度 7、经济状况及家庭支持情况 结合病史及护理经过，本人提出以下几个主要护理问题并采取相应的护理措施，具体介绍如下 护理问题及措施 P1潜在并发症：血容量不足的危险 相关因素及依据：与术中失血、补液不足等有关 护理措施： ①加强病情观察：神志，生命体征，腹部体征；及时倾听患者主诉,有无腹痛等。 ②加强各引流管的护理。注意腹部切口敷料情况及引流液的颜色、性质和量，每小时尿量。 ③监测CVP变化，根据病情合理调节输液速度，合理安排输液顺序。 预期目标：24小时内及时发现内出血征兆，输液治疗期间无输液不良反应。 护理问题及措施 P2:疼痛 相关因素及客观依据：与手术创伤有关 护理措施： ①监测生命体征，观察疼痛持续时间及性质，评估疼痛评分。。 ②硬膜外镇痛泵持续使用，保持管道通畅，指导病人自我控制给药。 ③保持环境安静，减少不良刺激。 ④必要时遵医嘱予止痛药物。 ⑤协助取舒适的卧位。 预期目标：使患者舒适，使用CAEP 期间不发生不良反应 护理问题及措施 P3有皮肤完整性受损的危险： 相关因素：与活动减少和胆汁渗漏有关 护理措施： ①指导患者早期床上活动，定时翻身叩背 ②注意观察患者受压处皮肤情况，保持皮肤清洁。 做好引流管周围皮肤护理。 预期目标：住院期间无压疮发生 护理问题及措施 P4潜在并发症：感染的危险 相关因素及依据：与手术创伤、免疫力下降等有关 护理措施： ①禁食期间每日口腔护理3次/日等。 ②指导患者有效咳嗽和排痰方法，予翻身叩背2-3次/日，预防肺部感染。 预期目标：住院期间不发生感染 护理问题及措施 P5疾病相关知识缺乏 相关因素及依据：与既往就医经历、文化程度低有关 护理措施： ①术前告知患者手术的目的及注意事项，并进行必要的心里干预，增强患者的适应能力。 ②根据病人的具体情况，选择合适的时机开展健康教育活动，如饮食护理、管道护理等。 ③及时评估患者的疾病知识的掌握程度，合理推进健康教育 预期目标：患者及家属掌握饮食、管道的注意事项，为带T管出院作准备 该患者还有哪些护理问题？ 存在的不足和需要改进之处？ 护理措施 引流管护理 ①引流管妥善固定，定时挤压保持引流管通畅。 ②加强观察引流液的颜色、性状和量 ③引流管标识明确，悬挂防脱管标识。 ④预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 ⑤平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引起感染。 护理措施 T管的护理 1.放置T管的目的和作用： ①引流胆汁和减压 ②引流残余结石③支撑胆道④经T管溶石和造影 2.T管的护理： ①加强观察 ②妥善固定，引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。 ③保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 护理措施 T管的护理 ④观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多．常提示胆管下端梗阻．应进一步检查，并采取相应的处理措施。 ⑤定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作 护理措施 3.T管拔管的护理 若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1～2日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3日，病人仍无不适时即可拔管（现在临床上常规T管放置2月，造影后无异常，再行拔管）。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理