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如何填写合格的影像检查申请单 XXX XX医院 影像科  XXX人民医院 一、申请单的作用和内容 二、申请单中出现的问题 三、怎样正确填写申请单 一、申请单的作用和内容 申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率，避免对患者造成伤害以及医疗纠纷的出现。 XXX人民医院 1、患者信息（PACS） 2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位 XXX人民医院 二、申请单中出现的问题 1、不填写申请单 日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定程度的放射危害。 XXX人民医院 2、随意填写申请单 随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”，肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫无意义。 XXX人民医院 3、使用他人就诊卡开申请单 很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单，这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外，脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比荒谬。更把自己和同事置于险地。 XXX人民医院 三、怎样正确填写申请单 1、尊重事实，简明扼要 书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。 XXX人民医院 2、未来很重要，一个人的过去同样重要 患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。 XXX人民医院 3、沟通的重要性 在日常工