胆囊结石并肝外胆管结石的临床治疗.pptVIP

胆囊结石并肝外胆管结石的治疗策略 皖南医学院附属池州市人民医院 肝胆外科 詹志林 主治医师 胆囊结石并肝外胆管结石的治疗方法 传统开腹手术(胆囊切除及胆总管切开取石+T管引流术) ERCP／EST十LC LC+LCBDE ERCP／EST+LC+LCBDE 保胆取石 传统开腹手术 优点 应用时间最久 临床应用安全有效 缺点 创伤大、恢复慢 容易发生切口脂肪液化或感染 长时间留置T管 传统开腹手术的改良 小切口手术 没有统一标准 胆囊管探查取石技术 适合经胆囊管探查胆总管的患者较少 技术难度较大 不便于临床推广 胆总管切开一期缝合 适应症：胆总管下端通畅，Oddis括约肌功能良好，且无残留结石 无需留置T管 传统开腹手术的地位 逐渐被腹腔镜及内镜技术取代 传统开腹手术的用武之地： 腹腔镜及内镜技术薄弱的地区和单位 有腹腔镜技术禁忌者 腹腔镜中转手术者 内镜（EPBD/EST） +腹腔镜（LC）双镜联合手术 EST已成为较为安全、疗效可靠的成熟技术 EPBD更加简单安全、不切开Oddi括约肌 双镜联合同期治疗的微创手术成为主流 内镜（EPBD/EST） +腹腔镜（LC）的组合方法 LC术前 LC术中 LC术后 LC术前行EST或EPBD的优点 能在LC前提供较完整的胆道造影图像，以便发现可能存在的胆道变异，减少术中胆管损伤，使LC更安全 便于取出胆总管远端嵌顿的小结石，比术中应用胆道镜取石更方便 可以诊断与治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等。 行EST或EPBD后，即使胆囊内的小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔，可避免再次手术 EST或EPBD取石如果不成功，可以行内镜鼻胆管引流术，以期减少术后胆汁漏和胆管炎发生的几率，为进一步行腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术创造条件 EST或EPBD后行LC的时机 在患者没有发生ERCP、EST及EPBD术后严重并发症的情况下，行LC的间隔时间越短越好，通常选择在3 天内。 LC同期行EST或EPBD 优点 一次性解决胆囊结石及胆总管结石 提高EST或EPBD的成功率 减少胰腺炎相关并发症 减轻患者痛苦、缩短住院时间等 不足 EST或EPBD后肠胀气明显，影响LC操作 需要具备集放射线机、内镜设备、腹腔镜设备于一体的手术室，因此临床推广尚有定难度 EST的可能并发症 急性胆管炎 急性胰腺炎 出血 十二指肠穿孔 远期胆管炎 胰腺炎的反复发作 胆总管结石的复发 不可为了微创而以牺牲Oddis括约肌功能为代价！ 腹腔镜+胆道镜双镜联合手术（LC+LCBDE） 1991年Phillip进行首例腹腔镜胆总管切开取石术 优点 术中出血少 术后并发症少 创伤小、痛苦轻 康复快、住院时间短 缺点 早期开展手术时间长 镜下取石有时很困难 仍需长时间留置T管 针对留置T管的LC+LCBDE技术改良 经胆囊管取石 胆囊管汇合部微切开取石 LCBDE胆总管一期缝合技术 LCBDE一期缝合需严格掌握其适应症 腹腔镜+胆道镜+内镜三镜联合手术 EST/EPBD与LC+LCBDE之间的序贯治疗 --鼻胆管替代T型管引流胆管 LC+LCBDE 后的胆总管残余结石行EST 三镜联合同期治疗 目前治疗胆囊结石并胆总管结石理想的方法组合，但费用相对较高，非同期治疗住院时间稍长。 腹腔镜+胆道镜+内镜三镜联合手术 适应症 与LC+LCBDE略同 更适合：无胆管狭窄的肝内肝管结石、胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征者 保胆取石技术 尚处于探索阶段 有待大规模的临床应用研究及随机对照研究的证据支持 谨慎开展 谢谢聆听！