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舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值 内容 舒张性心衰的诊断 舒张功能不全的超声评价 舒张性心衰的治疗 心脏的功能 起搏功能 兴奋功能 传导功能 收缩和射血功能 舒张和充血功能 调节功能 内分泌功能 心脏功能的生理基础 心力衰竭 通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭 少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。 充血性心力衰竭的诊断 美国国立心肺研究院的诊断标准 主要条件： 肺部啰音 胸部X线有充血性心力衰竭表现 肺动脉楔压或左室舒张末压＞1.87kPa(14mmHg) 次要条件： 有第三心音 心脏指数（CI）＜2.2L/(min*m2),动静脉血氧差＞5.5%或中心静脉血氧铇和度＜56% 中心静脉压升高 动脉血氧分压＜7.33kPa(55mmHg) 凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭 Framingham心力衰竭诊断标准 主要条件： 夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒 颈静脉怒张或搏动增强 肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底 心脏扩大 急性肺水肿 非洋地黄所致交替脉 第三心音奔马律 颈静脉压升高＞0.147kPa(150cmH2O) 循环时间＞25s X线胸片中、上肺野纹理增粗或见到Kerley’s　B线 肝颈静脉回流征阳性 Framingham心力衰竭诊断标准 次要条件 踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加 无上呼吸道感染的夜间咳嗽 劳力性呼吸困难 淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适 胸腔积液 潮气量降低最大量的1/3 主要或次要条件 对治疗的反应，5天内体重下降＞4.5kg 判断方法 具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊 BOSTON心力衰竭诊断标准 舒张性心衰的诊断 ESC 2008年建议 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF≥45-50%)。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。 AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南 有典型的心力衰竭症状和体征， 超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流） 中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南） 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常（45%），左心腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜病，心包疾病。 DHF诊断步骤(ESC共识,2007) 评价心功能的超声技术 M型超声， 二维超声心动图， 频谱多普勒技术。 组织多普勒技术， ＣＫ，AQ， 三维超声心动图 评价参数 心室腔大小 心肌运动速度 收缩功能 每搏量，每分钟射血量 心脏指数 射血分数 室壁节段运动异常积分 左室收缩末容积 舒张功能 舒张功能不全的超声评价 正常 E / Vp=1.1 轻度 E / Vp=2.0 重度 E / Vp=3.0 E / Vp比值与 LA 压力密切相关 E / Vp＞1.5 时 LA 压力增高。 AMI 后E / Vp＜1.5者的预后明显好于E / Vp≥1.5者。 有报道E / Vp预测AMI 后发生心衰及死亡的价值优于EF。 二尖瓣血流EA比与预后的关系 ； 肺静脉血流频谱常用指标 收缩期峰（S波）值流速（PVs） 舒张期峰值流速（PVd） 减低－左室舒张早期松弛延缓 房缩期流速Pva:正常＜35cm/s 增大,持续时间延长－左室僵硬度增加 A波间期（PvaD）:正常Ad / PvaD ＞ 1 PVs/PVd:正常值S/D≥1 S D Ar 检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱 检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间 检测方法 ‘a’ reversal Mitral ‘A’ duration PV ‘a’ duration 肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比 Ｓ波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S波大小与左房压力呈负相关（ｒ＝－0.88）。 S/D ＜ 1提示左房压增高。 多普勒超声心动图小结 E A 舒张功能正常 松弛性和顺应性正常 IVRT= 60 ~ 90ms EDT=160 ~240ms E/A = 1 S/D ≥1 Ar 35cm/s Ad / Ard 1 舒张功能轻度减退 松弛性↓ ： IV