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方宗君
人体求救信号鉴别与处理的临床思维
——晕厥
晕厥——急起而短暂失去知觉和行动能力的状态,脑部暂时性供血不足;
可逆性;
疾病信号;
可导致跌倒而伤亡。
反复发作持续时间较长:
心脏疾病、脑部血液循环、早期疾病信号
上颈椎磨损流向小脑血液受阻
内耳疾病
一、临床思维必要前提
病史询问要点
1.何种情况发生
(1)发作起始时体位
发生于坐或立位置——血管抑制性晕厥
颈动脉窦或其他反射引起
直立性低血压晕厥——从平卧位起立时发生
头突然转动时晕厥——颈动脉窦过敏
与体位无关——心肌病变、高血压脑病、血糖过低
(2)与劳动饮食关系
劳动后发作——主动脉瓣狭窄、法乐氏四联征、直立性低血压
饥饿——血糖过低
(3)与情绪激动关系
情绪异常紧张——血管抑制性晕厥
癔病发作——激动情绪与特殊环境和人物有关
(4)其他:
注意:有无出血、创伤、剧烈咳嗽、呼吸过度,
穿高领、硬领衣服 颈动脉窦综合症
突然转颈动作
2.发作缓急与长短
突然发作——心律失常
症状在几分钟内逐渐发展——低血糖
癔症、主动脉瓣狭窄——较长时间知觉丧失
癫痫——发作前有特殊先兆
3.伴随症状
脸色苍白、出冷汗、恶心、乏力——血管抑制性晕厥、血糖过低
四肢抽搐——癫痫(常见)、心室暂停、室颤
四肢麻木——癔病、血糖过低、过度换气
体检重点
1.发作时检查
(1)一般情况
心源性晕厥——苍白、发绀、呼吸困难、周围静脉膨胀
血管迷走神经性晕厥——苍白显著、无发绀、无呼吸困难
(2)心脏情况
心率150次/分——异位性心动过速
心音听不到——心室暂停、室颤
(3)血压过低——心源性晕厥
血压显著增高——高血压脑病
2.发作前一般情况
(1)有无急性感染、慢性消耗疾病,有无出血
(2)心脏检查:注意房室传导阻滞、主动脉瓣病变、发绀类先心脏
3.特殊检查
获初步线索后进一步检查病因可试用诱发发作检查。
(1)颈动脉窦过敏试验:直立性右颈动脉搏动显著处(右颈与甲状腺软骨上缘同一水平)用两手指向颈椎压10-15秒,先右侧,后左侧,注意有无心率减慢、血压降低、知觉改变。
(2)坐直深呼吸2分钟,观察症状发生
(3)比较平卧时与直立1分钟后脉搏、血压、自觉症状
实验室及辅助检查
1.必须检查:心电图
2.选择检查:发绀性先心病——血常规
心脏病——24小时动态心电图
癫痫——脑电图
二、思维顺序
第一步:是否为晕厥
晕厥——急起短暂失去知觉和动作能力状态
昏迷——持久而不易迅速逆转知觉丧失
第二步:晕厥为何病因
心源性、血管抑制性(血管迷走神经性)
直立低血压性(体位性低血压)、颈动脉窦
生理反射性(排尿、排便、咳嗽)
脑血管性【脑血管病变、血管受压致血流不畅或阻塞(如TIA即一过性脑缺血发作)】;
代谢性(过度换气综合征、低血糖、高原或缺氧);
精神神经性(癔病、癫痫、偏头痛)。
第三步:是否为心源性(阿斯综合征)
任何导致心突然发生异常缓慢或显著增速心率,心排量突然锐减、脑血供不足所致。
1.心律失常:
(1)缓慢型心律失常:
完全性或高度心传导阻滞(急性病毒性心肌病、扩张型心肌病、原发性心脏传导阻滞、急性心梗、先天性心传导阻滞、急性风心病、药物中毒、电解质紊乱)。
病态窦房结综合征(严重窦房传导阻滞、持久窦性静止、慢-快综合征、双结病变)。
(2)过速性心律失常
阵发性室上速
房扑伴1:1房室传导
预激综合症合并快速性房扑或房颤、室率极快者
阵发性室速
尖端扭转型室速
(3)Q-T间期延长综合征
特发性Q-T间期延长综合征
继发性Q-T间期延长综合征
2.严重心脏排血受阻
严重主动脉口狭窄
肥厚型梗阻性心脏病
心房粘液瘤
严重二尖瓣狭窄
急性心梗
法乐氏四联症
原发性肺动脉高压
第四步:
1.尽快完善必要检查
心率、血压、心电图、心电监护(有条件)
2.针对病因处理
心源性——心肺复苏原则
血管迷走神经性——卧于通风处,抬高下肢、去除病因
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