静脉血栓的诊断与治疗.pptVIP

深静脉/颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗 陈 勇 江西省儿童医院神经内科 为什么要重视深静脉血栓形成？ 1、深静脉血栓形成的概念？ 2、深静脉血栓形成的危害？ 3、深静脉血栓形成的危险因素？ 1、深静脉血栓形成的概念？ 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。 2、深静脉血栓形成的危害？ 严重下肢DVT可出现股白肿甚至股青肿 髂股静脉回流严重受阻→下肢动脉痉挛→肢体缺血。 患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高； DVT 慢性期可发生PTS 发生率为20%～50%。 主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 病 因 静脉壁损伤 血流缓慢 血液高凝状态 3、深静脉血栓形成的危险因素？ ICU患者是发生DVT的高危人群 长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素）。 发生率差异很大(5％～90％)。 ICU患者的DVT多是无症状。 病情、血栓预防方法和检查手段的不同 重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群。 接受DVT预防的比率下降 住院和制动时间较长有关 如何发现和诊断深静脉血栓形成？ 1、DVT的临床表现？ 2、 DVT的辅助检查？ 3、 DVT的诊断流程？ 1、DVT的临床表现？ 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。 发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。 可伴有低热，但一般不超过38.5℃。 ICU中DVT表现 是一种常见而无症状的疾病。 受气管插管、机械通气、镇静与镇痛等影响，常使DVT临床表现更难以识别。 应用静脉造影，抗凝治疗后DVT的检出率仍为3l％～44％。 DVT临床可能性评估 DVT的临床分期 急性期：急性期指发病后14d以内； 亚急性期：指发病15～30d； 慢性期：发病30 d以后。 2、 DVT的辅助检查？ 高凝状态检查 活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等 如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，有助于静脉血栓形成的诊断。 原发性因素所致临床上常以反复静脉血栓栓塞（VTE）为主要临床表现。 血浆D- 二聚体测定 诊断急性DVT 的灵敏度较高(＞99%)，＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。 特异性不强，受多种因素影响（手术、创伤、感染等）。 D-二聚体阴性并不能排除静脉血栓形成。 多普勒超声检查 灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法。适用于对患者的筛查和监测 在超声检查前，按照DVT 诊断的临床特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度。 如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 但对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关。 螺旋CT静脉成像（CTV） CTV: 准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 缺点：增强扫描所用造影剂过敏和X线辐射限制了其反复用于随访检查。 磁共振静脉成像（MRV） MRV: 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 缺点：价格昂贵、体内有金属额患者受限制。 静脉造影 静脉造影诊断DVT较敏感，是诊断金标准。 可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。 缺点：是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。 3、 DVT的诊断流程？ 如何预防和治疗深静脉血栓形成？ 1、DVT的预防？ 2、 DVT的抗凝治疗？ 3、 DVT的溶栓治疗？ 1、DVT的预防？ 常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。 基本护理预防 抬高患肢，加强观察 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺 避免脱水 规范下肢止血带的应用 鼓励患者早期活动,尽早下床 被动运动 卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。 足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d， 机械性预防 机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的患者具有很大的优势。 药物性预防 普通肝素(UFH) 低分子量肝素(LMWH) 维生素K拮抗剂(VKA) 华法林:最常用的长效抗凝药，起效慢，约需2周，不用于ICU患者急性期DVT的预防。 DVT预防的禁忌证 ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009) D