腹内疝的临床与影像分析.pptVIP

中华医学会第二十一次全国放射学学术会议 腹内疝(internal abdominal hernia) 定义：是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙而异位（特定的解剖基础，疝内容物多为小肠） 疝孔：正常解剖结构（如裂孔、隐窝和陷凹）或先天性异常、手术、创伤、感染和循环异常导致肠系膜和脏层腹膜的病理性缺损 诱因：导致腹内压突然升高的因素即屏气用力、剧烈活动、外伤（多为腹部挤压伤）等 疝口大小及隐窝/裂隙深浅决定疝是否可复 分 型 先天性(CIAH)和获得性疝(AIAH) 先天性发育缺陷与缺血有关 获得性腹内疝为主要类型，多有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发病率随着手术的广泛开展逐年上升。年龄偏大、住院时间偏长、容易发生肠坏死、术后死亡率偏高为其特点 假疝（无疝囊）:指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的先天性腹内疝与后天性腹内疝 分类（按部位） 十二指肠旁疝(paraduodenal hernia，53％)； 盲肠周围疝（pericecal hernia，13％)； 网膜孔疝或Winslow孔疝(foramen of Winslow hernia，8％) 肠系膜裂孔疝(transmesenteric hernia，8％)； 乙状结肠周围疝(sigmoid recess hernia，6％)； 吻合口后方疝(5％)； 大网膜裂孔疝(omental sac hernia，1％~4％)； 此外尚有膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。 临床表现 大多数以急腹症就诊，有急性或间歇性肠梗阻表现 先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛 体查：视诊可及胃肠型、蠕动波；听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；触诊可有腊肠状或位置固定的压痛性包块，压痛、反跳痛、板状腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表现；若出现肠坏死时，腹腔穿刺可有血性腹水。 影像学检查方法：腹部B超、X线和CT 腹内疝主要表现为肠梗阻征象，影像表现依内疝发生的部位不同、疝入组织不一样、时间的短长而异 超声相比于X线检查对肠梗阻的诊断具优势（如评价部位、原因及并发的肠缺血/肠坏死、动态观察肠管蠕动、腹腔积液及其量和性质） Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63％和76％ 文献报道腹腔镜在疾病探查及手术过程中以其高效的诊断及微创的优势成为腹内疝诊断和治疗的首选 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):30-33. 影像诊断要点 腹内疝征象：肠管异位征象、肠梗阻征象、占位征象、鸟嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状”狭窄）、缆绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿） 绞窄性小肠梗阻征象：①直接征象：肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；②间接征象：肠壁明显增厚呈“靶征” ，肠壁强化不均、弱强化或不强化，肠腔血性渗液，肠壁、肠系膜出血（甚至形成血肿）；③并发症征象：肠壁间/肠系膜积气征、肠系膜静脉和(或)门静脉气栓征、腹水（血性腹水）和(或)气腹。 一、十二指肠旁疝（paraduodenal hernia） 是指肠管等结构疝入十二指肠旁左侧的Landzert’s隐窝或右侧的Waldeyer’s陷窝，分左、右两型，左侧多见，占75％ 左侧十二指肠旁疝：疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间 右侧十二指肠旁疝：疝囊位于十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面 Case1 左侧十二指肠旁疝（合并小肠扭转）M，21y 下腹部疼痛6+小时（肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征） 手术记录 取下腹部正中切口长约12cm，逐层入腹，以一次性皮肤牵开器保护切口，腹腔内未见明显积液，腹膜未见结节，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、膀胱未见明显异常。探查见空肠起始段屈氏韧带间隙松弛，并有一约3.0cm×4.0cm大小间隙，除回肠末端50cm小肠外，其余小肠经此间隙疝入结肠脾曲后方，并扭转，观察疝入肠管颜色暗红，将小肠肠管还纳并将扭转复位后，肠管颜色逐渐恢复红润，肠蠕动良好，探查小肠及全结肠未见明显占位性病变。 Case2 左侧十二指肠旁疝 F, 80y 腹痛1+周（合并空肠多发脂肪瘤并小肠型肠套叠） Case3 右侧十二指肠旁疝 F,56y 晕厥伴腹痛1+周 二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia） 定义：肠系膜局部先天性或继发性（炎症、医源性、创伤等）致的缺损所引起的腹内疝，无疝囊 分小肠系膜疝和大网膜疝 CT表现：疝入的肠袢紧邻腹壁无网膜脂肪被覆、 “鸟嘴征”、肠梗阻征象、“漩涡征”/“缆绳征” Case4 小肠系膜裂孔疝 M, 77y 腹痛3天（五年前癌根治术食管-空肠Roux-