类风湿关节炎的治疗策略.pptVIP

类风湿关节炎 —— 治疗策略 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科 鲍春德 类风湿关节炎  RA治疗目标：达到缓解 方法：Tight Control---Treat- to-Target 以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略 传统DMARD优势及局限性 优势 服用方便 价廉 局限性 疗效反复不定 起效慢 停药率高 显著毒性 需增加剂量方能使疗效最大化 生物制剂（TNF抑制剂） 快速起效 疗效持久 改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL） 抑制疾病进展 价格昂贵 生物制剂治疗类风关 DMARDS治疗失败 早期RA（病情高度活动） RA的序贯治疗 早期RA的最优治疗策略是2011 EULAR年会的热点之一 2011年5月25日至28日，在英国伦敦召开了EULAR年会。 在本次年会上，对于“抗TNF生物制剂在早期RA中的应用”，公布了具有重要意义的研究结果。 研究简介 OPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。 患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA） 40mg 两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），共52周；PBO+MTX组获得充足疗效的患者继续原治疗（第4组），疗效不佳的患者则转换为开放性ADA+MTX（第5组），共52周。 研究终点：比较第1组和第2组、第2和第4组在78周时达到DAS283.2和?mTSS ≤0.5的患者比例。 问题 何时使用生物制剂？ * 自基线至78周，第1组和第2组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异 第2组患者的影像学进展被持续抑制 78周时，第1组患者的mTSS平均变化在数值上呈现轻度增加，但未达到显著的统计学差异 值得一提的是，在OPTIMA试验中确实观察到部分患者对MTX治疗的反应很好，甚至对影像学进展也有相当好的抑制作用，但究竟如何在治疗前鉴别这一患者亚群，还需要进一步的研究才能明确。 * 78周治疗期间，第1组无影像学进展的患者比例保持稳定，并未出现显著下降 78周时，与第1组相比，第2组无影像学进展的患者比例在数值上更高 在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用ADA 26 wks 第5组：26周=第二阶段第52周ADA+MTX (第一阶段) = 研究第26周 DAS282.6 DAS283.2 Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243 末次观测值转结LOCF ITT人群 60 50 40 30 20 10 0 患者百分比（%） Week 26 Week 26 ADA+MTX (第一阶段) (N=513) [第5组MTX反应不佳/ADA+MTX] (n=348) 51.5 53.7 37.0 34.5 ~18%的患者从早期应用ADA中得到获益[即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年)] Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243 多重插补MI ITT人群 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 Sharp总评分在第26周时相比基线的改变均值 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 累计患者百分比（%） PBO+MTX(反应不佳) / 开放标签ADA+MTX 快速影像学进展(3单位/年) OPTIMA：小结初始ADA治疗vs. 延迟ADA治疗第5组 对于初始使用MTX没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用TNF抑制剂+MTX一样的疗效 对于多数RA患者，早期使用MTX（DMARD），如 没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案 在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？ 第1组 vs. 第2组 目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的疗程等方面获得有益启示！ ADA 40 mg 隔周一次 + MTX * ADA 40 mg 隔周一次 + MTX MTX 是 否 22-26周 DAS283.2 第1组 第2组 第一阶段 第二阶段 26 周 52 周 ADA 40 mg 隔周一次 + MTX * MTX ADA 40 mg 隔周一次 + MTX 是 MTX * 第一