胸闷胸痛-精选课件(设计).ppt

胸闷胸痛 胸闷胸痛是一组常见症状 胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？ 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 …… 1、皮肤带状疱疹 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊 案 例 1： 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊 查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。 诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹） 带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。 6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸 疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主 7、其他各种心血管病 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤等 相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重） 案 例 2： 64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作 查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失 病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿） 超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液 后前位胸部平片：心影明显增大 （烧瓶样） 胃/食管病变 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛 案 例 3： 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎 心绞痛特点（发作性） 诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时） 部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下 性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感 不是针刺/刀割/触电/抓搔感 历时:3-5分钟,一般不到半小时 规律:各次发作情况基本相同 治疗反应：抗心绞痛药有效 持续性：不是心绞痛 硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解 — 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用 硝酸盐类的快速耐药问题 — 不适合于长期使用！ 查 体 疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 有无皮疹（带状疱疹） 有无压痛点，如有，表明病在胸廓皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛，骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤 举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 是否加重疼痛（不适）(+) ? 病在胸廓/神经 颈胸椎/椎旁压痛(+) ? 病在肌肉/神经/骨骼 两臂端平，手掌相对用力(+) ? 病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸(+) ? 病在背阔肌 咳嗽是否加重 (+) ? 病在肋骨或胸膜 吞咽痛 (+) ? 病在食管 墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+) ? 病在胆囊 剑突下压痛(+) ? 病在胃、十二指肠…… 由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的 但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法