脊髓损伤患者泌尿系管理指南.ppt

脊髓损伤患者泌尿系管理临床康复指南 主编 中国康复研究中心 廖利民 李建军 主要内容 一、概述 二、SCI急性期的泌尿系处理 三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复 四、自主神经过反射的处理 五、SCI后的护理 六、SCI后预期寿命 一、概述 1. 制定依据 循证医学 CNKI和PUBMED近10年的中英文文献 美国截瘫退伍军人协会2006年的成人脊髓损伤患者膀胱管理指南 欧洲泌尿外科学会2006、2008两版本的脊髓损伤相关的神经源性下尿路功能障碍诊治指南 一、概述 2.脊髓损伤后尿路功能障碍及其分类 一、概述 二、SCI急性期的泌尿系处理 1. 目的 保证患者安全，及时排除尿液、预防膀胱过度膨胀、预防泌尿系感染、预防结石形成、预防尿道损伤。 早期并发症的预防是下尿路功能成功康复的前提 2. 诊断 脊髓损伤病变诊断 脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍诊断 二、SCI急性期的泌尿系处理 3.处理措施 3.1 经尿道留置导尿 急性期需抢救、手术、大量输液时短期使用，可作为最初48h的急救措施 3.2 耻骨上造瘘 发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法，急性期短期使用安全 二、SCI急性期的泌尿系处理 3.3 间歇导尿 建议尽早开始，协助膀胱排空的金标准 无菌间歇导尿 急性期推荐 清洁间歇导尿 间歇导尿前提条件 ①有足够的膀胱容量、规律饮水利尿、保持24h最大尿量约1500-2000ml左右； ②每4-6小时导尿1次，每次导出尿量≤500ml； ③患者病情平稳，不需要抢救或大量输液 二、SCI急性期的泌尿系处理 间歇导尿禁忌症 合并尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿）； 合并尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿； 合并膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症； 合并膀胱输尿管返流、肾积水； 盆底肌或尿道外括约肌严重痉挛； 严重自主神经过反射； 严重尿失禁 二、SCI急性期的泌尿系处理 3.4自发排尿 脊髓休克期过后，逼尿肌出现过度活动，建议尽早使用抗胆碱能药物，抑制逼尿肌收缩，保护膀胱。 二、SCI急性期的泌尿系处理 4.泌尿系感染的处理 4.1 常见概念 菌尿 从中分离出细菌的尿液 无症状性菌尿 无临床感染症状的菌尿 定植 细菌存在泌尿系腔道但未引起组织侵犯的菌尿 泌尿系感染 细菌侵犯泌尿系任一组织 症状性泌尿系感染 出现发热、出汗、寒战、恶心呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等症状的泌尿系感染 4.2 感染因素 二、SCI急性期的泌尿系处理 4.3 泌尿系感染诊断标准（卫生部） 在临床诊断基础上，仍符合以下四个条件之一 ①清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CUF/ml,革兰氏阴性球菌菌数≥105CUF/ml ②新鲜标本经离心应用相差显微镜检查在每30个视野中有半数视野见到细菌 二、SCI急性期的泌尿系处理 4.3 泌尿系感染诊断标准 ③无症状性菌尿症患者虽无症状但在近期（通常为1周内）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养兰氏阳性球菌菌数≥104CUF/ml,革兰氏阴性球菌菌数≥105CUF/ml应视为尿路感染 ④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白菌属、金球葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 二、SCI急性期的泌尿系处理 4.4泌尿系感染治疗 （1）无症状性尿路感染的治疗 常规治疗：加强营养、增强自身免疫力，利尿、酸化尿液、定期更换或尽早拔除尿管、降低膀胱内压、避免输尿管返流、减少残余尿 一般不需要抗菌药物治疗 特殊情况下根据药敏结果适当治疗： 病区内特殊微生物造成的院内感染，需控制性治疗； 具有出现严重并发症风险的患者，如免疫功能缺陷； 需泌尿系手术的患者等。 二、SCI急性期的泌尿系处理 （2）症状性尿路感染的治疗 常规治疗 抗菌治疗 症状轻者口服给药，发热者静脉用药，轻症者通常治疗7天，重症一般14天 无逼尿肌过度活动情况下每次导尿时膀胱容积不要超过尿流动力学检查确定的膀胱容积（通常≤400ml）,反之需使用药物增大膀胱容积 感染较重者建议留置导尿管持续引流，消除残余尿，复杂性尿路感染要警惕膀胱压力过高，尿液返流，需定期行尿流动力学检查。 二、SCI急性期的泌尿系处理 4.5尿路感染的预防 尿管选择 缩短留置导尿时间，尽早开始间歇导尿 利尿 保持饮水1500ml-2000ml/24小时 酸化尿液 维生素C、健康醋等 抗生素预防 不推荐预防性使用 膀胱内高压及残余尿处理 降低压力，减少残余尿 膀胱灌注或膀胱冲洗 膀胱冲洗没有预防感染作用，反而有增加感染可能，不推荐使用 三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复 1.目的 长期目标：对患者下尿路功能障碍进行