ERAS专家共识 加速康复外科.ppt

; 1997 年，丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授首次提出 FTS，2005 年欧洲营养和代谢学会（ESPEN）制订了 ERAS 围手术期规范化整体方案。目前， 在中国已有十多年的发展历史 。;; ERAS 的核心项目及措施;;一;术前访视与评估 术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应仔细询问病人病史，进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量4MET 时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。;五;术前禁食禁饮 禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品. 禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h 予病人饮用12.5％的碳水化合物（多糖，如麦芽糖糊精）饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。;;一;麻醉深度监测 以脑电双频指数（BIS 40~60）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。;五;术中输液及循环系统管理 提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。ERAS 液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，维持术中血压不低于术前基线血压20%。对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4 溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势; 治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害， 也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。 晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。1、对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。2、 对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶 3∶1 的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。;围术期目标导向液体治疗（GDFT）;GDFT的临床实施方案;;一; 局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（TAP）复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量??片类药PCA+NSAIDs 方案。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。;二; 随访及结果评估 应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48 h 内应常规进行电话随访及指导；术后 7~10 d 应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS 的临床随访至少应持续到术后30 d。;谢 谢