痔概念的演变.ppt

痔概念的演变浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科何英惭 目前有关的几个概念 动脉系统 1919年Miles报道直肠上动脉的分支是恒定的，主干分左右两支，右支再分前后两支，有规律地排列在左侧、右前和右后。供应肛管一周，由此解释痔是由于相应的静脉曲张所致。 动脉系统（续） 近年来，学者们报道直肠上动脉分支变异很多。 1975年，Thomson报道50例标本观察结果，只有46%与传统的描述一致；50例中，70%直肠中动脉和42%直肠下动脉的分支进入肛黏膜下，直肠上内动脉平均有5个分支确实到达痔带(hemorrhoidal zone)。 动脉系统（续） 目前认为肛管内衬有丰富的血液供应，源自直肠上、中、下动脉，其分支以各种不同形式到达肛黏膜下层。 静脉系统 肛黏膜下静脉丛在行程中表现为分离的，不连续的梭形、囊状或匍行性扩张，在齿线上方最为丰富和复杂。 门体静脉交通 直肠上、中、下静脉均有交通支，通过肛门括约肌下方与直肠下静脉的皮下分支相连。 很多研究均未能说明门脉高压会增加痔的发生。门脉侧支可通过中、下痔静脉进入体循环，静脉曲张常发生在中段直肠，这种曲张也常发生在非肝硬化的病人中，罕见出血。痔和（肛）直肠静脉曲张应看作是两个独立体。 动-静脉交通 通过显微镜解剖可见到通过很细小的、直接的动-静脉交通，使一些扩张静脉充盈。 Treitz肌 1853年，Treitz首先报道 1854年，Kohlraush改称为黏膜下肌支持物(substentator tunicae mucosae)。 同年，Ellis在不知情的条件下，又称为肛门皱皮肌(Corrugator Cutis ani)。 1940年，Fine等称为黏膜下肌(muscularis submucosi ani)。 以上这些名称在近代的文献中仍然有人采用。 Treitz肌（续） 从1975年Thomson采用首先发现者的名称以来，近年来又逐步广泛采用Treitz肌命名。 Treitz肌并非单纯的平滑肌，而是结缔组织加平滑肌的网状复合体，前者占25-90%（平均62%），后者占5-50%（平均38%）。Hass曾对肛周结缔组织有多篇报道，认为这种支持固定的组织随年龄增长而退行性变，特别在30岁以后，表现为疏松、段裂、弹力纤维减少，最终产生静脉扩张。 痔 已经不再是以前认为的单纯的静脉曲张，而是一簇血管组织（如小动脉、小静脉、小动脉-小静脉交通支），平滑肌（如Treitz肌）和结缔组织、并衬以肛管的正常上皮。 造成痔的四种主要理论 内痔是静脉丛的不正常扩张和上、中痔静脉支流的网状结构。 动静脉吻合不正常扩张，位置和肛垫相同。 肛垫向下移位或脱垂。 固定支持作用的结缔组织系统的毁损。 理论上痔组织有三种主要功能 通过血管垫的充盈维持节制（15-20%肛管静息压）。 垫提供了括约机制“保护者”（protection）的作用。 增加肛门关闭机制。 临床分期 近年来，国内外将痔分为四期已较统一 一期（度） 垫位于齿线以上，力挣时并不下移，经常表现排便时出血。 二期（度）力挣时垫突到齿线以下，一旦力挣停止，它自行回纳入肛管内。 三期（度）力挣或排便时垫突出到肛管外，需用手才能回纳到肛管内。 四期（度） 不论力挣或排便与否，垫持续地脱垂而不能回纳。 * 痔是人类独有的疾病。 该病历史悠久，但病因至今未完全明了 近年来，痔的概念有所进展，但也产生某些争论 历 史 《说文解字》云：“痔，后病也。” 后病即下部肛门病，也可能因此而成为民间有“十人九痔”的说法。 从字义来解释，痔有峙的意思。《医学纲目》 谓“如大泽之中有小山突出为峙（痔）” 祖国医学中，“痔”最早见于西周时期（公元前11世纪—公元前771年）的《山海经》云：“……食之已痔” 公元前475—265年《皇帝内经》 记载：“因而饱食，筋脉横解，肠辟为痔”。认为是世界上首先提出有关痔病因和病理的见解 《内经知要》 有“脉入肛，故为痔”，“痔乃筋脉” 《外科正宗》 有“气血纵横，经络交错……，以致浊气淤血，流注肛门” 隋朝（公元581—618年）《诸病源侯论》记载了牡痔、牝痔、脉痔、血痔和肠痔五痔特征的分类。后世在五痔的基础上又有24痔和25痔的分类法，有翻花痔、脱肛痔等等，这些名称包括着很多的肛直肠疾病。 国外记载痔始于Hippocrates（公元前460—370年）的著作，同时述及治疗。 古代时，在欧洲“痔”这个病名来源不一。英国来自希腊字“haimorrhoids”，意思为“流血”; 意大利取“profluvio di saugue”，意思为“流血多”；法国用“flux d’or”或“flow of gold”；德国用“goldene ader”或“golden veins”。 Hemo