护理品管圈汇报ppt课件课件.ppt

五、目标设定 。 1、目标设定 目标值=现况值-改善值 =现况值－(现况值 × 累计百分比×圈能力) =5.24%-（5.24%×84.60%×64%） = 5.24%- 2.84% =2.4% 改善幅度（降幅）=2.84/5.24=54.20% 。 2、满意度现况和目标值的比较 降幅54.20% 。 10标准化 11检讨与 改进 1组 圈 9效果确认 甘润心田圈 3制定活 动计划 2主题选定 4现状把握 5目标设定 6解 析 7对策拟定 8对策实施 与检讨 。 六、解析 。 1、要因分析 皮下注射低分子肝素后发生瘀斑的要因选定表 编号 为何皮下注射发生瘀斑 圈员评分 总分 备注 圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6 圈员7 圈员8 圈员9 圈员10 1 技术因素 注射深度不当 5 5 3 5 5 5 3 5 5 5 46 ? 2 注射角度不当 5 5 5 3 5 3 5 5 5 3 44 ? 3 注射部位不当 5 5 5 3 5 5 5 3 5 5 46 ? 4 注入药液速度过快 5 3 3 3 5 5 3 5 3 3 38 5 注射前排气不当 5 3 5 5 3 5 5 5 3 3 42 ? 6 培训因素 培训力度不够 5 3 5 3 1 5 3 5 5 5 40 ? 7 培训形式单一 5 3 3 5 5 5 5 1 5 3 40 ? 8 健康宣教不到位 健康宣教不到位 5 5 3 5 5 5 1 5 3 5 42 ? 9 护士心理因素 紧张 1 3 1 1 1 3 1 3 1 1 16 10 缺乏自信心 1 1 3 1 3 1 3 3 1 1 18 。 11 年轻及实习护士多 年轻及实习护士多 3 5 3 1 1 3 1 1 3 5 26 12 患者个体差异 肥瘦 3 1 3 1 1 3 1 1 3 5 22 13 年龄 1 1 3 1 3 1 3 1 3 3 20 14 凝血功能 3 1 1 1 1 3 3 1 5 1 20 15 生理 1 1 1 1 3 1 1 1 3 1 14 16 对操作者心理状况影响 不信任 1 1 1 3 1 3 3 1 1 3 18 17 紧张 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 14 18 担心疼痛 3 1 1 1 1 3 3 1 1 1 16 19 按压方法不规范 按压方法不规范 5 3 1 3 3 5 1 3 3 1 28 20 针头带钩变钝 针头带钩变钝 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 21 联合应用其它抗凝药物 联合应用其它抗凝药物 3 1 1 1 1 3 1 1 1 3 16 注：大家集思广益提出要因，小组10名成员每人至少提一条原因，共提出21条。按原因的比重分为：关联不大—1分；一般—3分，最重要—5分。逐条评分。根据80/20原则40分及以上的为选定要因。 。 要因 真因 例数 百分比 注射部位选择不当 技术不过硬 3 13.64% 排气方法不当 技术不过硬 2 9.09% 进针角度不当 技术不过硬 3 13.64% 进针深度不当 技术不过硬 4 18.18% 培训因素 培训不规范 6 27.27% 宣教因素 宣教不到位 4 18.18% 合计 22 100% 2、真因验证 。 3、原因分析 护士 其他 患者 健康宣教不到位 个体差异 肥瘦 年龄 凝血功能 生理 对操作者心理状况影响 担心疼痛 排气方法 按压方法不当 不信任 紧张 心理因素 进针角度及深度 紧张 自信心 年轻及实习护士缺乏经验 培训因素 力度 形式 使用其他抗凝药物 针头带钩变钝 注射手法 技术操作因素 注射部位 推注速度过快 。 10标准化 11检讨与 改进 1组 圈 9效果确认 甘润心田圈 3制定活 动计划 2主题选定 4现状把握 5目标设定 6解 析 7对策 拟定 8对策实施 与检讨 。 七、对策拟定 。 What Why How Who 总分 采纳 问题点 真因 对策 负责人 降低 皮下 注射 低分 子肝 素瘀 斑的 发生 率 技 术 不 过 硬 选择脐周，避开瘢痕硬结淤血处 高巍 姜松 魏荣 杨金苹 48 √ 不排预留空气、1ml注射器注射前回抽0.1ml空气 50 √ 捏起皮肤针头垂直刺入90° 46 √ 捏起腹壁皮肤呈皱褶进针 48 √ 培 训 不 规 范 建立