护理诊断的书写课件.ppt

内 科 常 见 护 理 诊 断 26、睡眠型态紊乱 27、进食自理缺陷 28、沐浴或卫生自理缺陷 29、穿着或修饰自理缺陷 30、入厕自理缺陷 31、自我形象紊乱 32、感知改变 33、绝望 34、知识缺乏 35、功能障碍性悲哀 36、语言沟通障碍 37、社交孤立 38、个人应对无效 39、执行医疗方案无效（个人） 。 一、体液过多 【定义】　　个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态） 。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一条或多条）1、 水肿（周围及骶尾部）2、 皮肤绷紧且亮次要依据：* 液体摄入量大于排出量* 呼吸困难* 体重增加 。 　【护理措施】1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象（2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3） 如果可能，避免用胶带（4） 最少每2h更换体位一次2、 评估静脉淤滞的迹象3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、 教病人：（1） 读食品商标上盐的含量。（2） 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3） 烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4） 用醋代替食盐。 。 【护理措施】 　6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、 针对上肢淋巴回流受阻：（1） 将上肢放于枕头上抬高。（2） 在健侧量血压。（3） 不在患侧注射或静脉点滴。（4） 保护患肢以免受伤。（5） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8、保护浮肿的皮肤避免损伤。 。 　二、体液不足 　【定义】　个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）　经口摄入液体量不足* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤/粘膜干燥次要依据：（可能存在）* 血清钠升高* 尿量增加或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振 。 【护理措施】 　1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即抽血配血，做好输血准备。 　2、监测心率、呼吸、血压情况。 　3、加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 　4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 　5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 　6、提供舒适的体位。 　7、呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理，防止残留物或气味再次引起呕吐。迅速处理带血的呕吐物、便血或被污染的衣物，帮助病人擦洗补污染身体部位，保持清洁，防止被病人看见，产生不安。 。 三、低效性呼吸型态 　【定义】 　　个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空 　【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个）1、 呼吸速率和型态发生改变2、 脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作 。 【护理措施】 　1、做好心理疏导， 使病人相信医护人员正在采取措施以保证生命安全。 　2、取坐卧位，鼓励深呼吸或训练更缓慢的、更有效的呼吸。 　3、吸氧1－2L/min. 　4、遵医嘱使用解痉平喘药物。5、评估生命体征、神志、呼吸音的改变。 　6、测动脉血气分析。 。 四、气体交换受损 　【定义】 个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧气和CO2交换减少的状态。 　【诊断依据】 肺部疾病、气管异物、痰液聚集肺部低效性呼吸形态 。 五、活动无耐力 　【定义】 由于各种因素使个体对所希望或所需求的日常活动的能力下降。 　【诊断依据】 长期卧床不能活动、氧供不足、血容量下降、心输出量减少、代谢增高、能来供给不当 。 　六、体温过高 　【定义】　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态 　【诊断依据】主要依据：体温高于38℃次要依据：各种原因引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患* 有感染存在 。 【护理措施】 　1、物理降温。 　2、鼓励病人多饮水。 　3、保持病室适宜的温度（18－22℃），湿度55%－65%，注意空气消毒（每日2次），严格限制探视。 　4、做好口腔和皮肤护理。 　5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 　6、评估体温变化，定时监测及报告医生先兆，如畏寒、头育、疲乏等，并记录。 。 案例分析 　一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病