护理病历质控课件.ppt

体 温 单 整改意见 §打印及时：满页打印 §手术病人无特殊情况，从术日晨测体温 §脉搏短绌要准确记录 。 医 嘱 单 存在问题 §签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时 。 医 嘱 单 整改意见 §医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名 如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。 §医嘱执行时间要真实　 特殊医嘱必须与护理记录同步 。 提 醒 口头医嘱 处方权 。 护 理 记 录 单 存在问题 记什么？ 怎么记 ？ 。 需要护理记录 A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化 。 简化记录应遵守的原则 　一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 。 简化记录应遵守的原则 二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 。 临床护理记录 入院当日新病人： 1、急、危、重病人需要记录相关的病情及措施 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人不需记录 3、临床护士通过全面的护理评估后，患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录 。 临床护理记录 住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录 。 临床护理记录 住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需主观分析 。 临床护理记录 住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者： 手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等） 如病情发生变化，记录要求同2 。 临床护理记录 住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录： 急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果 现存主要阳性问题及需要注意点 。 住院病人的护理病历书写质控 。 　 护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单) 血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消! 。 体 温 单 存在问题 §记录缺漏　如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记 　 　 §记录方式不正确　如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间 §满页未及时打印 §脉搏短绌未体现 。 体 温 单 整改意见　 §体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意，节气可以先维护好 。 体 温 单 整改意见 §内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E 　 。