食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展.ppt

非溃疡性病变, 无大小与形状的限制 溃疡性病变, 直径小于3cm * 所有病变，血管须未受侵犯 目前ESD的适应证 黏膜病变: 分化良好型 黏膜下病变: 病变直径小于3cm, 黏膜下侵犯小于500μm 非溃疡性病变直径小于2cm 未分化型 T 深度 淋巴结转移 ESD 适应症 T1a EP 0% 绝对适应症 LPM 0% MM 9.3% 相对适应症 T1b SM1 (200μm) 19.6% SM2 (201μm) 30-54% 禁忌症 日本食管协会指南 Indication of Esophageal ESD ESD 治疗Barrett食管早期食管癌 ESD 治疗Barrett食管早期食管癌 ESD 治疗Barrett食管早期食管癌 ESD 治疗Barrett食管早期食管癌 ESD的优势与劣势 病理评估的可信性 减少癌旁组织肿瘤复发 手术时间延长 与EMR一样可能有穿孔与出血风险 ESD的应用 韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍 日本经筛选后发现 50% 的患者诊断于胃癌早期 大约10,000 例/ 年 就诊模式 在韩国与日本70% 的患者在大型学术医院接受治疗 在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗 （平均单所20例/年） EMR vs ESD Tajika M, et al. European Journal of Gastroenterology Hepatology 2011, 23:1042–1049 内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果 EMR ESD Pvalue 病变数量 104 85 手术时间（分钟） 29.4+26.1（3-115） 87.2+49.7（19-256） 0.001 延迟出血 [n(%)] 3（2.9） 2（2.4） NS 穿孔 [n(%)] 0 5（5.9） 0.040 复发 [n(%)] 16（15.4） 1（1.2） 0.002 整块切除数（%) 50（48.1） 71（83.5） 0.001 随访时间（月） 53.8+44.6（3-191） 14.3+13.4（3-53） 0.012 EMR (n=182) ESD (n=116) p 肿瘤平均大小 20 mm 30mm 0.002 整块切除 53.3% 100% 0.0009 EMR v.s. ESD Takahashi H, Gastrointest Endosc 2010;72:255-64. RFA - HALO360 系统 广域圆周球状消融 消融区深度受控，减少狭窄率 能量密度一致 残余Barrett食管使用EMR根治术 或 RFA 治疗? 根治性或圆周状的EMR治疗有37% - 86%的狭窄率 EMR 套扎比透明帽辅助EMR 术受欢迎 花费低、快速、不适感少 相似的出血与穿孔率 残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率 优于EMR根治术、PDT及其他消融方法 Chennat Am J Gastroenterol 2009;104:2684-2692 Pouw Gastroenterol 2011;74:35-43 Semlitsch Surg Endosc 2010;24:2935-2943 RFA 局限性 非常有限的伤害深度 对结节区域治疗不足 限用于扁平黏膜 需要接触黏膜 在不规则组织腔会有遗漏 液氮 (LN)冷冻疗法 LN 冷冻疗法消融残余Barrrett食管 黏膜内癌 = 5 高度异型增生 = 26 LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌 无癌生存率 Dumot Gastrointest Endosc 2009;70:635-644 LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况 Ghorbani DDW 2013 100% 75% 50% 25% 0% Table 2:癌症根除率 100% 63% 17% 47% 0% 0% 食管癌 （n-=49) T0 T1 T2 T3 T4 T 未报告 T0 T1 T2 T3 T4 T 未报告 冷冻疗法和鳞状细胞癌 颈部食管肿块 PET-CT阳性 第三位的头颈部恶性肿瘤 1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解 近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌 BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌 81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生 前期以PDT和冷冻疗法治疗复发 1年时监测发现远端癌旁组织异时性 SCC Allende Dis Esophagus 2013;26:314-318 液氮冷冻疗法优势 非常好的患者耐受性 能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变 在早期T1 期癌中具有高降期率 Greenwald Endoscopy 20