心律失常导管消融术的并发症其防治.doc

PAGE PAGE 5 第32章 心律失常导管消融术的并发症及其防治 急性心脏压塞 心脏压塞的原因与预防 冠状静脉窦电极放置 电极穿破冠状静脉窦，主要由于电极头端遇阻力后用力推送。避免方法是导管头端遇阻力时应稍回撤导管并逆钟向旋转，然后再推送，少数情况下需要顺钟向旋转。 右心房内用力推送导管 导管进入右心耳后头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送会导致右心房穿孔。 左心房内操作导管 导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔，并且该处房壁较薄，穿孔后不易闭合，易导致心脏压塞并且经导管穿刺引流不易控制 主动脉根部操作导管 跨主动脉瓣操作时电极导管经动脉窦穿入心包，主要原因有：（1）标测消融电极远端较硬；（2）导管跨主动脉瓣操作时粗暴用力 左室内操作导管 （1）消融电极以大弯跨过主动脉瓣后在左心室内伸直时顶破左心室，导管以大弯形状进入左心室后一般应首先使之伸直，然后再使之到达预定位置，伸直操作时应边顺钟向旋转边回撤导管，在导管伸直之前避免边顺钟向旋转边推送导管，这种操作易使导管经心尖穿破心室；（2）经主动脉逆行法消融左侧旁路时，尤其是左前侧壁旁路时消融电极钩挂在左室前侧壁用力推送导管会导致左室前侧壁穿孔，预防方法是避免导管头端固定后过度用力推送导管，另一重要的预防措施是当大弯消融导管总是钩挂到左室侧壁时换用小一号弯度的消融导管；（3）经主动脉逆行法消融左侧旁路时，导管跨二尖瓣口入左心房操作时导管未能跨过二尖瓣口，相反顶到左室下后壁，如果此时过度钩挂并且用力推送导管会导致左心室后侧壁穿孔，避免的方法主要是导管头端固定后不能过度用力推送导管。 房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程会导致穿孔：（1）一次没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房。避免的主要方法有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，然后重新穿刺。另一方法不用导丝，但是向右房上部推送时要保证以下几条：穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内、鞘管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送过程左右旋转房间隔鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离；（2）穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。避免方法是：①更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病患者；②保证穿刺针与鞘管之间匹配好；③鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。 使用长鞘管 使用长鞘管时推力易传送至导管头端，因此在使用长鞘管时推送导管必须尽早在X线透视下进行，以避免盲目推送过深而穿破心脏。 消融 消融导致心脏破裂少见，使用温控消融可能有助于减少这种并发症，非温控消融时根据电极贴靠程度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管，应适当旋转导管以解除粘连，然后才能回撤。 急性心脏压塞的临床表现、诊断与处理 急性心脏压塞的临床表现 [Beck’s 三联征：血压降低、静脉压升高（颈静脉怒张）、心音遥远] 症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失 体征：血压低、奇脉、初始时心率慢、以后心率快、心音遥远、重者甚至可表现为呼吸心跳骤停 X线：不是心脏压塞的特异表现，但是是心包积液的特异表现 心影搏动消失 心影内可见与心影隔开的随心跳搏动的半环状透亮带，距心影边缘1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光机不好时可见不到透亮带 超声：心包积液、右房和右室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张 心脏介入出现心脏压塞特点：症状出现快，心包积液量少，多在150~350ml 心脏介入治疗时急性心脏压塞的诊断 心脏压塞的症状+体征（血压低）+X线特征（心影搏动消失和透亮带）=心脏压塞 超声是诊断心包积液及心脏压塞的金标准[4，5]，但是并不必需 症状严重并需立即处理时不需超声确诊，当动脉收缩压能维持在80~90mmHg以上而且神志清楚时可先行超声确诊 X线与造影剂指示下心包穿刺引流术操作过程（见图32-1） 平卧或半卧位 18号静脉穿刺针连于10ml带有造影剂的注射器 经左肋隔角以向病人左30度、向下45度左右的方向进针回抽出血性液体后推注造影剂，造影剂沿心包腔分布，证实穿入心包 经穿刺针送入0.035inch 145cm长导丝至心包内 经长导丝送入动脉鞘（采用深静脉留置管时可不用鞘管，仅用扩张器预扩张） 沿导丝经动脉鞘送入猪尾巴导管进行引流（也可采用深静脉营养管及配套导丝替代长导丝与猪尾巴管），引流至无血液抽出，出血不止者应开胸手术处理 将引流管固定于皮肤，尾端连于三通后保持无菌 多数一次引流后症状完全缓解，保留引流管12～24小时后可拔除 图32-1 X线与造影剂