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腰椎检查评估 2015年5月 骨科 梁兵鑫 腰痛是人类最大的痛苦之一。 腰椎支撑着上身的重量传导到骨盆和下肢。 因为腰椎处于重要的解剖部位，所以任何全脊柱的检查或髋关节、骶髂关节的检查都应该包含腰椎的检查。 腰椎检查评估 腰椎解剖 1.腰椎有10个（5对）小关节突关节，上关节突、下关节突和关节囊组成，在椎间盘完整时负担20%-25%的轴向负荷，但当椎间盘退变时，其负荷可能高达70% 上关节突关节面向内后方，呈凹面 下关节突关节面向外向前，呈凸面 下关节突存在变异倾向，尤其是L5/S1阶段 小关节突关节 作用：小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动，腰椎的运动方向由小关节突控制，由于它的形状原因，腰椎的旋转运动是最小的，靠剪切力来完成。 小关节突关节 2.腰椎韧带 腰椎和下颈椎及胸椎相同的 腰椎非常重要的、独有的韧带——髂腰韧带，作用将L5稳定于髂骨，并阻止L5前移 2.腰椎韧带 椎间盘占脊柱高度的20%-25%——减震器的作用 与小关节突一起将脊柱分割成一个个功能运动单元（三关节复合体） 3.椎间盘 髓核和纤维环 纤维环：纤维软骨，三层（外、中、内）大概20层左右，像围领一样，层与层之间互相交叉来增加强度，以适应扭转的运动。 髓核位于椎间盘中央偏后，由亲水黏蛋白组成（早期含水85%-90%），不可压缩流体形式，随年龄后由纤维软骨替代（65%），30岁后开始发生 椎间盘没有血管；椎间盘也没有神经支配 组织液在垂直作用力的帮助下通过软骨板往来于椎体和椎间盘 如果软骨板受力损伤髓核疝入椎体——Schmorl’s结节（许莫氏） 3.椎间盘 Schmorl’s结节 腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力（以站立位为正常压力） 椎间盘损伤类型 腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名（颈椎神经根以它的下位椎体命名） 由于椎间孔相当宽大，椎间盘突出很少压迫同节段神经根，更多的压迫下一节段神经根（如：L4的椎间盘（L4/L5之间）很少压迫L4，更多的压迫L5。 L5/S1节段最容易发生问题，它的负荷更大。 为什么呢？ 1.运动节段到稳定节段 2.椎体间角度大 椎间盘损伤特点 腰椎神经根 椎间盘与神经根 4.腰骶椎角度 Cobb角 腰椎骨性标志 腰椎骨性标志 腰椎诊断很难，只有15%的病理性腰痛可以确定诊断，特别是没有膝以下的急性症状是，很难区别。 病史 1、病人的年龄。腰椎间盘15-40岁、强脊18-45岁 2、患者从事什么职业，日常活动或娱乐是什么。 3、患者的性别 女性高 4、什么活动会诱发疼痛，损伤的机制：如提重物时腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）站位（35%） 病史 5、病史时间：急性3-4周，亚急性12周，慢性超过3个月 病史 6、疼痛部位和范围 是否存在放射痛，是中心性还是外周性 机械性下腰痛：膝关节以下无症状，单纯腰痛，不向外周发展，一般局限于背部 下腰痛病例中只有5%的病人是椎间盘病变 中央型突出疼痛往往是双下肢 疼痛放射到膝关节以下很可能是椎间盘病变导致的，但是独立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎间盘病变。 腰痛时查体要考虑发生的原因，如是不是放射而来（腹腔器官），而不要单纯考虑肌肉骨骼系统 病史 病史 7、疼痛深浅和性质：深部、浅表、针刺、烧灼等 8、 疼痛的变化：改善、加重或无变化 持续性的疼痛，或不断加重提示神经性病变或占位性病变。如感染、突出、肿瘤 9、体位、动作是否有加重或减轻症状，或引起功能障碍 屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎间盘压力的原因：如坐位 过伸位疼痛：站立、直立行走、俯卧 椎间盘病变可能会因为长期保持单一姿势而加重 脊柱的疼痛往往会受体位和运动影响 10、疼痛时间，早晨或晚间，一天的变化——加重或减轻。 病史 11、运动受伤种类，或运动受限部位 12、感觉变化，针刺还是麻木 神经根的压迫解除会出现针刺样的感觉异常 神经根有压迫会出现感觉麻木 13、肌力的改变原因 自身、神经支配或反射性抑制 14、是否有排尿困难，服用药物史，生活是否自理，睡姿和是否有睡眠障碍等 病史 视诊 1、体形 2、步态：如间歇性破行 间歇性破行鉴别 3、表情与姿态 视诊 4、全脊柱的形态 正面观：头应正直，鼻应该与胸骨柄、胸骨、剑突、脐 在一条直线上。双侧的髂前上棘应平行，髌骨应指向前方，双下肢应直，不能膝外翻或膝内翻，腓骨小头应平行，内踝和外踝都应平行，双足内侧的纵向足弓应明显，双侧角度应相同。 侧面观：耳廓、肩峰、髂嵴的最高点是否在一条直线上。骨盆中立位时，髂前上棘应低于髂后上嵴 后面观：双肩高度是否一样，脊柱与双侧肩胛骨的角度（比