鞘内给药镇痛的新新近况王国林王颍天津医科大学总医院麻醉科.pdf

中华麻醉在线 2007年9月 内给药镇痛的近况 王国林 王颍 天津医科大学总医院麻醉科 在 1979 年，Wang 等报道了鞘内注射阿片类药物成功地解除了癌痛患者的 疼痛。从那时起，鞘内注射阿片类药物广泛地应用于治疗癌性或非癌性疼痛。但 与口服或胃肠外给药一样，长期鞘内注射阿片类药物也会逐渐产生耐药性。在过 去的20 多年中，临床医生和研究人员一直致力研究鞘内镇痛药物的作用机制及 联合用药问题。 1 疼痛的病生理机制 脊髓是痛觉信号处理的初级中枢，是疼痛向高级中枢传递的第一个中继站。 初级传入伤害性感受器在脊髓背角形成突触联系，伤害性信息传入脊髓背角后， 经下行控制和节段内控制的处理，最终继续上行传入高级中枢。许多受体与神经 调质参与了对伤害性刺激的调节过程，包括激活、放大和抑制。鞘内给药是通过 与这些调质作用来缓解疼痛的。一些药物作用在初级传入纤维的突触前受体或伤 害性感受器上，一些药物作用在脊髓背角的突触后受体上，还有的在两个位点都 作用。每个脊髓节段的背角神经元除接受外周感觉传入外，还受到脊髓本身的中 间神经元冲动及脊髓以上中枢的下行调制作用的影响，在每个位点都可以改变痛 觉。 2 鞘内镇痛药物的作用 2.1 阿片类药物 鞘内给予的阿片类药物主要作用在突触前水平，以减少伤害信息的传递。 吗啡：长期以来是鞘内使用的主要药物，大多数医生也把它作为鞘内镇痛泵 中的首选药物，鞘内吗啡用量和胃肠外吗啡用量之比为 1：100 。鞘内使用小剂 量吗啡便可达到充分的镇痛，也避免了其副作用如皮肤瘙痒、恶心呕吐，甚至呼 [1] 吸抑制等。研究发现，将吗啡与新斯的明混合使用 ，可降低副作用发生率，提 高镇痛效果。 鞘内注入吗啡对大多数伤害性疼痛患者有效，对许多神经源性疼痛也有一定 作用。Winkelmuller[2 对 120 个慢性非顽固性痛病人包括神经病理痛病人长期鞘 内注入吗啡的治疗效果进行了回顾性分析：治疗时间从6 个月到5.7 年，发现鞘 内注入阿片类药物后，74.2%病人疼痛明显减轻，67.4%病人用药6 月后有所 轻，81%病人生活质量得到改善。Anderson 和 Burchiel[3]给 22 个患有严重顽 固性非癌性痛病人植入了鞘内注药系统，在2 年的随访中发现，50%的病人VAS 评分下降了25% ，但20%的病人发生了与装置相关的并发症，需要外科手术干 [4] 预。Paice 及其同事 对429 名患者进行了鞘内吗啡镇痛，发现疼痛减轻了61%。 对大多数鞘内镇痛患者来说，吗啡的首选替代药是氢吗啡酮。氢吗啡酮作用 与吗啡相似，镇痛强 是吗啡的5 倍。芬太尼、苏芬太尼、哌替啶和美沙酮均可 以在鞘内使用，其作用结果也各不相同。由于使用它们的经验较少，它们只被用 于治疗顽固性疼痛病人。 当鞘内吗啡浓 高于25mg/ml 时，导管尖端会形成肉芽肿，此时镇痛作用 会突然消失或产生新的、逐渐加重的神经症状，MRI 是诊断该种肉芽肿最好方式。 鞘内使用阿片类药物的另一个问题是耐药性，这也可发生在非癌性痛的病人 [4] 。癌痛病人吗啡的给药方式是先给负荷量，再采用 PCA 方式；而对于非癌痛 病人而言，应逐渐增加吗啡剂量以达到满意的镇痛效果而降低不良反应。一般认 为如鞘内吗啡需要量超过18-20mg/d 时，应该尝试其他的方法。 [10- 11] 鞘内注射大剂量阿片类药物会出现痛觉倒错和肌阵挛 。一旦发生应停止 阿片药物，并改用其他药物治疗，如 GABA 激动剂。此外，全身给予苯二氮卓 类药如地西泮可以减轻伴随肌阵挛出现的兴奋