等级医院评审（医疗管理台帐）.doc

PAGE PAGE 37 “二甲”医院科室必备台帐 工作计划、总结 业务学习 三基考核 安全检查 医疗缺陷、纠纷、投诉记录 设备仪器运行记录 教学、科研、进修、新技术、论文记录 质量控制记录（抢救记录、病例讨论记录、会诊记录、单病种质控、院感质控、双向转诊记录） 传染病登记本 10、医院感染病例登记本 科室需健全的组织： 医疗、护理质量管理、考核小组 院感质控小组 教学、科研管理小组 安全管理小组 科室管理台帐目录 一号本 1、科室人员基本情况 2、工作计划、总结 3、业务学习 4、三基考核 5、医疗缺陷 6、科研、新技术、新业务、QC成果 7、科研论文登记 二号本 1、单病种质控 2、会诊、双向转诊记录 3、抢救记录 4、病例讨论记录 三号本 1、科室质量管理（控制）组织一览表 2、科室质量管理（控制）小组工作制度 3、科室质量管理（控制）小组及各类人员职责 4、医疗质量统计表 5、科室质量管理（控制）检查登记 单独设本：1、科室设备运行 2、安全检查记录 3、医生交接班记录 一 号 本 1、科室人员基本情况 2、工作计划、总结 3、业务学习 4、三基考核 5、医疗缺陷 6、投诉记录 二 号 本 1、单病种质控 2、双向转诊记录 3、抢救记录 4、病例讨论记录 三 号 本 1、科室质量管理（控制）组织一览表 2、科室质量管理（控制）检查登记 关于医疗台帐书写管理的要求和规定 一、医疗台帐是医疗管理工作的延续和工作开展情况的依据。 二、医疗台帐必须有专人负责填写，要求字迹清楚，内容真实，有连续性，记录及时。 三、医疗台帐的书写记录作为科室主任的考核依据之一。 四、各科主任必须认真做好台帐的管理，列入移交，不得损害或丢失。 五、医院相关等部门应定期对科室台帐进行检查，对于未及时书写的或台帐管理不善的进行相应的处理。 六、对于台帐中存在的问题，应及时向有关部门进行反馈。 七、台帐的内容每年根据使用情况不断的进行换页更新、装订。任何科室不得随意或故意不及时书写台帐。 科室质量管理（控制）小组工作制度 1、科室质量管理（控制）小组由科主任、护士长及高年资医生、护士组成，科主任担任组长。 2、负责制定科室质量管理（控制）工作计划，并组织实施、检查、监督。 3、质量管理（控制）小组成员要合理分工，明确职责，按照工作计划要求切实开展工作。 4、科室质量管理（控制）小组，每季度召开质量工作例会，对前期质量工作进行总结并安排下一步质量工作，总结经验，找出不足，制定整改措施和质量工作对策。 5、对科室质量工作要全程、全面管理和控制，随机检查和定期检查相结合，小组成员要对自己负责范围的质量工作至少每1-2周进行1次检查。对工作中发现的质量问题或隐患要立即整改并向科主任汇报，对各类医疗、护理过失行为要坚决制止或纠正。 6、科室实行三级质量管理（控制）各级人员要逐级负责、相互监督。 7、有关人员要做好各类质量工作会议、活动、检查等有关台帐的记录。 质量管理（控制）小组工作情况列入科室考核，对工作不到位或弄虚作假者，医院将直接责任人或科室领导严肃处理。 10、附：科室质量管理（控制）范围 10.1医疗、护理文件表格的书写（真实、完整、系统、全面、科学）质量。 10.2医院和科室规章制度、技术操作规程执行情况及工作人员的仪表行为规范等。 10.3对病人的诊治情况（是否正确、及时、全面、依据是否充分、检查及用药是否合理、医嘱执行情况等）。 10.4对病情是否及时观察、记录，并全面分析。 10.5对病人的收费的准确性及合理性。 10.6对病人进行疾病知识的宣传教育和指导情况。 10.7各级医护人员服务态度及履行职业道德情况。 10.8医院感染和消毒隔离工作执行情况。 10.9科研及教学工作质量。 10.10有关医疗、护理指标的统计。 10.11医院及科室的其他质量要求。 科室质量管理（控制）小组成员职责 基本职责 1.1在组长的领导下，按照有关分工，负责相应的质量管理（控制）工作及有关台帐的记录。 1.2认真履行职责，按照质量标准的要求严格对分工范围内的工作全程、全面监控，进行定期检查（每月至少1次）和随机抽查，并做好记录。 1.3 按要求参加科室质量管理（控制）小组或科室其他质量管理（控制）活动，并认真学习质量管理方面的知识。 1.4在质控中发现问题及时向上级领导汇报，并提出整改意见，随时制止各类医疗过失行为的发生。 1.5加强质量控制意识，工作中的问题应向科室或质量管理（控制）小组提出有关质量工作改进意见和建议，并完成科室或小组安排的其他工作。 责任 2.1对自身的医疗行为负责。 2.2对分工范围内的质量管理（控制）工作负责。 权限 3.1对分