2016版病历书写规范课件.pptxVIP

《2016年版医疗机构病历书写规范》解读 医务科 一、《病历书写规范》发展历程 2002年卫生部版 2008年省卫生厅版 2010年卫生部版 2016年湖北省版 2008版 2016版 鄂卫生计生[2016]108号 新版共分为七部 分 处方基本规范 专科病历基本规范 病历质量检查考核标准 医疗相关文书 知情同意告知 住院病历基本规范 门急诊病历基本规范 二、门（急）诊病历基本规范 门（急）诊病历格式及基本要求 1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。 2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。 二、门（急）诊病历基本规范 3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”字样，三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 4.急诊抢救病历：未能及时书写的，抢救结束后6小时内补记，并注意区分记录时间与抢救时间。 5.新增留观记录的要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。 6.明确修改方法（同住院病历）：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 二、门（急）诊病历基本规范 二、门（急）诊病历基本规范 （二）门（急）诊病历格式及说明 7.初步诊断：按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”“待诊”字样。 三、处方基本规范 本规范制定了处方整套模板，规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小调整外，其他处方版面格式同旧版。 三、处方基本规范 新版处方笺只有右上角标注为急诊 旧版处方笺注明为急诊 三、处方基本规范 控缓释剂每张处方不超过7日用量，其他剂型不超过3日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过15日量，其他剂型不超过7日量 三、处方基本规范 四、住院病历书写规范 1.入院记录（住院志） （1）旧版为通用格式，新版增加有关专科情况； （2）新版重点说明了主诉的要求：主要症状+部位+性质+时间，不超过20字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出，不超过3个，避免用“数天”，急性起病、短时间入院时，主诉时限以小时、分钟计算。 四、住院病历书写规范 新版 旧版 新版增加专科情况，住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断” 四、住院病历书写规范 新版 旧版 新版入院记录中病史描述症状更具体、完整 四、住院病历书写规范 2.24小时内入出院记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时出院的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。 （2）出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可注明自动出院后一切不良后果自负。 （3）出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊。” 四、住院病历书写规范 新版 旧版 四、住院病历书写规范 3.24小时内入院死亡记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+死亡记录，不写本记录。 （2）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 （3）死亡诊断：书写患者死亡的临床或病理诊断，新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论”。 四、住院病历书写规范 4.病程记录格式与说明 首次病程记录 首次病程记录 1.拟诊讨论：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。 2.诊疗计划：包括检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制订， 四、住院病历书写规范 日常病程记录 1.病危患者至少每天记录一次， 2.病重患者至少2天记录一次， 3.病情稳定患者至少3天记录一次； 四、住院病历书写规范 上