第六章_社会医疗保险基金筹集与费用支付.pptVIP

2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付一：18700×9％＝1683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元, 单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元 * 一、医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。 第三节 供方的费用支付 * 传统偿付方式 服务供方 被保险人 保险人 保费 服务费用 赔偿、报销 * 医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构 被保险者 服务供方 政府 服务 自付费用部分 雇主 保险费 付费 保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。 社会医疗保险系统中的三角四方关系 政府：组织 管理 监督 * 二、医疗保险费用偿付 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGS） （五）按定额付费 * ㈠按服务项目支付(fee-for-service) 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度 * 特点： 按服务数量支付，无封顶 实际操作方便，适用范围较广 支付者承担经济风险 供方无风险选择行为 可充分满足需方要求 可调动供方积极性 诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难 * * 职工个人缴纳的基本医疗保险费-------全部计入个人帐户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分 统筹基金----- 70％左右 个人帐户----- 30%左右 * 大病进统筹，医生开营养处方，人情处方。 * 对低额医疗费用实行起付线方式；对高额医疗费用实行最高限额保险方式；对中间段的医疗费用实行共同付费方式。 * 超过最高支付限额以上的部分-------通过大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。 第六章 社会医疗保险基金筹集与费用支付 * 主要内容 第一节 社会医疗保险基金的征缴方式 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式 * 统筹基金 个人账户 职工缴纳 的基本 医疗保险费 用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30% 用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70% 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 * 保险基金 费用筹集 费用支付 费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点 * 费用支付的概述 供方支付 医疗保险基金 （保险人） 被保险人 缴纳保费 医疗服务需方 （被保险人） 医疗服务供方 （医院、医生） 需方支付 * 第二节 需方的费用支付 方式:医疗保险费用支付的途径和方法 起付线 共付法 封顶线 混合支付 * ㈠扣除保险-起付线 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。 * 扣除保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 起付线 * 优点： ⑴管理成本较少； ⑵增强被保险人费用意识； ⑶有利于保大病。 * 关键即难点： 起付线的确定 过低：费用约束力量弱 过高：抑制需求，小病变大病 * 存在的问题： 超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。 * ㈡共付保险 共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。 * 共付保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 * 优点： 操作简单、易于管理； 控制费用； 降低供方医疗服务价格。 * D C 图形分析 Q P 100 Q2 Q1 80 50 Q3 20 Q4 共付率80% 共付率50% 共付率20% 共付率0% 共付率100% 0 A B’ C’ D’ B Qm * 关键即难点： 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制 * 存在的