腰麻-硬膜外联合阻滞.ppt

原因四：麻醉医师忽视 CSEA由于应用普遍，操作简单，甚至“熟练”，并且所服务的病人往往一般情况良好，手术较小，由此而引发的心跳骤停容易被麻醉医师所忽视，即使发生，也往往被形容为“非常罕见”，或“意想不到”。这是最大的危险所在。 危 险 因 素 术前基础心率60bpm； ASA I级或III. IV级； 近期用过β-阻滞剂； 感觉阻滞平面T6； 年龄50岁； ECG示P-R间期延长。 术前依据以上危险因素对病人进行评估有 助于对危险人群提高警惕。 具有2项以上危险因素者属高危人群，腰 麻时应高度警惕。 维持适当的前负荷很重要。 只要具备危险因素，腰麻时一旦出现轻度 心动过缓（60bpm），紧急处理应立即介入，阿托品是首选，必要时麻黄素，肾上腺素介入。 高度警惕，特别重视高危人群； 维持适当的前负荷是预防心跳骤停的先决条件； 心动过缓发生时，阿托品、麻黄素、肾上腺素的应用是可行的； 恶性心动过缓和心跳骤停者，肾上腺素应早期或大剂量介入； 重视术中全程监护，不可掉以轻心。 小 结 腰麻-硬膜外联合阻滞Combined Spinal – Epidural Anesthesia, CSEA 九十年代前——欧美盛行全身麻醉 中国主要是椎管内麻醉和神 经阻滞 九十年代后——中国开始流行全麻 欧美转向热衷于椎管内麻醉 （腰硬联合，连续腰麻）和 区域神经阻滞 概 述 椎管内麻醉 分 类 优 点 缺 点 硬膜外 可连续用药，时间不受限，可行术后PECA 起效较慢，失败率相对较高，易出现肌松和镇痛不足 腰 麻 起效快, 用药量小，肌松和镇痛完善，可控性强 单次用药，时间受限，术后不能进行PECA 腰硬联合 硬膜外 + 腰麻 后面详细叙述 腰硬联合穿刺器材 腰硬联合穿刺器材 针过针技术 实施方法及技术要点 适 应 症 下腹部，会阴及下肢手术 （普外.妇产.泌外.骨科） 穿刺部位感染，凝血功能障碍，脊髓损伤，脊髓炎症禁用。 高血压，低血容量及心血管疾患病人慎用。 禁 忌 症 一点法（针过针技术） 两点法 方 法 L2-3以下（熊利泽) L3-4以下（吴新民. 英国） 穿 刺 点 药物：的卡因，布比卡因，罗哌卡因， （ ±吗啡）； 比重：重比重---含3.3-10%GS 轻比重--- 0.5%布比卡因2~3ml 注射用水5~6ml 腰 麻 药 腰麻平面不够时，硬膜外加2%利多卡因或生理盐水3-5ml. 硬膜外追加药 ①硬膜外加药前多回抽！注药后严密观察平面和生命征！ ②术中硬膜外未加药者，PECA前要用试验剂量！ 注 意 点 渗漏效应？硬膜外局麻药经腰穿针穿刺硬膜 后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔. 容量效应？局麻药进入硬膜外后增加了硬膜 外间隙的容积，压迫硬脊膜导致 蛛网膜下腔内局麻药的扩散。 硬膜外注药平面扩展机理 0.33%的卡因重比重液作腰麻，平面固 定后分两组，硬膜外分别注入 NS 2.5、5 、10ml，利多卡因2.5、5 、10ml，连续观察最高腰麻平面。结果：两组均使麻醉平面升高,两组间麻醉平面无差异。结论：硬膜外注入局麻药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应，不是渗漏效应（前提：腰穿针25G），CSEA后使用PCEA是安全的。 实验 硬膜外注药平面扩展机理 CSEA的缺点和对策 硬膜外管误入蛛网膜下腔 影响硬膜外实验量的判断 摩擦力影响 腰麻后硬膜外置管困难 腰麻和硬膜外麻醉相互作用 早期的CSEA套件中硬膜外针没有背孔（一般的国产包也是如此），腰穿针必须划过硬膜外针的勺状斜面，成角度穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔，随后置入硬膜外导管时就有可能沿该孔误入蛛网膜下腔。 硬膜外管误入蛛网膜下腔 CSEA中，使用一点法（针内针）穿刺，硬膜外试验量前已进行了腰麻，因此，如果硬膜外导管误入蛛网膜下腔，注入试验量后，早期出现的脊麻征兆可能被误认为是先前腰麻的效应而未引起重视，再次加药危及病人安全。所以，注药前应缓慢回抽判断，注药后应密切观察