休克课演示文稿模板.ppt

* 1正性肌力性药物改善心肌的收缩力，维持正常或较高水平的心排血量。 2 根据监测指标必要时给予血管扩张药硝普钠’或硝酸甘油以减低心脏后负荷, 利尿药。 3非洋地黄、非儿茶酚胺类静脉用正性肌力药。其作用机理是通过抑制磷酸二酯酶而使细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高。氨力农的药理作用类似于同时静脉滴注多巴酚丁胺(正性肌力药)和硝普钠(扩血管药)所取得的效果，具有正性肌力及轻度变时作用，并且是强血管扩张剂。 * 1. 大量体液丢失体外 (1)各种原因的外出血 (2)经消化道  呕吐、腹泻、胃肠道外瘘 (3)经肾脏 尿量增多2500ml (4)经皮肤 大量出汗、烧伤 2. 大量体液丢失在体内(1)内出血(2)炎症 胸膜炎、腹膜炎、脓肿等(3)心、肝、肾功能衰竭造成胸水、腹水(4)肠梗阻大量体液淤积在肠腔内 失血性：休克程度取决于出血量和出血速度 严重外伤后，血液或血浆丢失，损伤处炎性肿胀和体液渗出 有效循环血量减少 有的创伤直接影响心肺，截瘫可使回心血量暂时减少，颅脑外伤可使血压下降 “体液主要分布在细胞内和细胞外两大间隙内。”这就说明了已有第一、第二间隙,细胞内液就是在细胞内间隙,细胞外液就是在细胞外间隙。但临床上并不把这两个间隙叫作第一、第二间隙,因为本来的名称较好理解。至于第三间隙液,因为它不属于第一、第二间隙 * * 止血，纠正DIC，抗感染、支持、对症处理 最后诊断:创伤性休克，DIC，急性肾衰 正常瞳孔大小：2-5mm * 细菌 （革兰阴性杆菌）， 病毒， 霉菌， 立克次体 感染来源： 消化系统， 呼吸系统， 泌尿生殖系统， 动、静脉内各种导管， 尿管， 静脉输液及高营养 外源性损伤，感染性毒性物质-----促发初期炎性反应，大量内源性免疫炎性因子------瀑布效应---全身感染------导致代谢紊乱、微循环障碍和器官功能障碍等 * Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality. Patients with septic shock can be identified with a clinical construct of sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP65 mm Hg and having a serum lactate level 2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation 炎性反应过强可引起机体组织的低灌注和缺血缺氧，抗炎反应过强又可降低机体的反应性和抵抗力 * * 高龄、营养状况差、长期使用激素及化疗、创伤，术后以及合并其它并发症等情况，均可致免疫力低下，而成为感染性休克的诱因。 革兰氏阳性菌引起的早期休克，加重也变为冷休克 * EGDT EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY 早期目标导向治疗 * 近两年对感染性休克患者的治疗争论焦点集中在EGDT上。EGDT在2001年由rivers教授提出，其早期、目标导向的治疗理念成功救治了众多患者。但限于当时的医疗水平，其中代表前后负荷、氧供氧耗的指标在现在看来有些过时，并且需要每个患者穿CVC（中心静脉导管）。 * 从14年到15年，EGDT连中了三箭。NEJM连发三篇大型RCT，ProCESS 美国；ARISE 澳新；英国 ProMISe。这三个研究的病死率在组间（标准EGDT组与常规治疗组）都是没有差异的。并且EGDT组CVC、液体、升压药、输血更多。 * 因此，在15年4月，拯救脓毒症运动（SSC）指南对6小时bundle进行了相应的更新，将CVC监测的两项由必选改为可选。 但是，可以看出，理念还是那个理念。只是监测手段并不局限，可以通过多个方面进行评估患者情况。 中心静脉血氧饱和度 * 指南中明确了推荐意见是液体复苏和升压药均不能维持血压时再考虑用激素，但推荐级别较低。主要是几项meta分析的结果不一致，但并没有得出激素有害（一些说小剂量激素有益，一些说无益）。临床上的话，一般是考虑血管渗漏过多的时候才用激素 * * 1.病史 2、脑部灌注不足 3、 BP150/90mmhg，HR110次/分，R24-2