个案护理-一例尿毒症伴有心包积液病人的护理.pptVIP

一例尿毒症伴有心包积液病人的护理 肾内科 柴宁 提纲 病历汇报 循证护理 相关知识 病例介绍 患者张星兰，女，46岁，已婚，因“维持性血液透析8年，胸闷不适1月余”入院。患者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症，药物维持2年，8年前规律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂动静脉内瘘术，手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗，近1月来，患者出现憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天症状加重，夜间不能平卧，于2015-08-03 12：20门诊拟尿毒症 维持性血液透析收入院。 入院时查体：T：36.4℃，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85次/分，HR：98次/分，房颤心律，神志清楚，精神差，尿毒症面容，皮肤干燥伴瘙痒，无尿，憋喘，不能平卧，心功能分级3级，贫血貌,，食欲减退， 消瘦，无水肿。压疮评分17分，防坠床评分8分，自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。 既往史：高血压病25年，未规律服药，血压控制不佳。 有先天性心脏病病史。 入院辅助检查 08-03心脏彩超示：先天性心脏病 法乐氏三联征 三尖瓣中度反流 肺动脉高压 二尖瓣轻度反流 房颤 心包积液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室侧壁26mm，右室前壁8mm，右室侧壁18mm，右房顶部11mm。） 彩超示：胆囊壁毛躁、脾大，双肾萎缩 心电图示：房颤 不完全行右束支传导阻滞 胸片示：心影增大 呈普大型 08-03患者急查血标本示：B型钠尿肽(BNP)测定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血红蛋白HGB 112 g/L，红细胞 RBC 3.20 10~12/L 活化部分凝血活酶时间(APTT) APTT 40.4 ↑ 凝血酶原时间(PT) PT 13.1 ↑ 血小板78×10~9/L↓ 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L↑ 尿素氮26.62mmol/l↑ 病情观察 入院第二天，患者诉胸部疼痛，疼痛评分2分，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服入，症状较前缓解。19：38患者呼吸促诉胸闷，憋喘，不能平卧，遵医嘱予心电监护示：房颤心律，HR：102次/分，P：78次/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧饱和度100%，予半坐卧位，遵医嘱予氨茶碱、西地兰、甲强龙药物应用，20：00诉胸闷、憋喘较前减轻，有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。 08-05床边彩超下行心包穿刺置管术，置入刻度9.5cm，引出200ml暗红色液体，为不凝液体。14：00行血液透析治疗。 08-06 07：30患者诉胸闷憋喘不适，端坐卧位，汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体，患者诉憋喘不适缓解，频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰，遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入Bid。 病情观察 08-09 患者心包腔置管处下方出现约10*10平方厘米的淤紫。 08-12 患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至30*35平方厘米，中间呈暗紫色，遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶1u静推qd。 08-25 血红蛋白 HGB 69 g/L，红细胞 RBC 2.13 10~12/L 遵医嘱予输入悬浮红细胞400ml 08-26血红蛋白 HGB 90 g/L ， 红细胞 RBC 2.76 10~12/L 遵医嘱予凝血酶原复合物+地塞米松+生理盐水经心包腔置管注入。 08-27结核感染T细胞检测 阴性 经规律血液透析（无肝素透析，避免出血致心脏压塞）、心包引流、抗炎、止血、营养心肌、止咳化痰药物应用后，目前患者停心电监护，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，无咳嗽咳痰现象，一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉，夜间能平卧入睡，达4-5个小时，心功能分级2级，吸氧prn，食欲增加，无恶心、呕吐，无水肿。现压疮评分20分，防跌倒、坠床评分7分，自理能力评分80分。 患者心包腔引流在位，每天约引出200ml暗红色液体,患者住院期间无呕血，无黑便，无牙龈出血现象。 护理评估 身心状况 水：脱水或水肿（尿毒症常见特点） 低钙高磷：为尿毒症体征性电解质紊乱 甲状旁腺激素358.3pg/ml↑ 护理评估 身心状况 心血管系统（肾衰最常见死因） 心力衰竭--症状（憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量55%↓） 尿毒症性心包炎：（提示病情危重） 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致 高血压（最常见的并发症） 护理评估 身心状况 血液系统： 贫血：（尿毒症病人必有的症状） 出血倾向：表现为皮肤、