胆总管结石临床路径讲解.ppt

胆总管结石临床路径 适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802) 治疗方案的选择 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。 诊断依据 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 住院第1天 病史采集和体格检查 完成病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食 临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片超声心动、腹部CT、MRCP（必要时） 主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血 住院第2天 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症 对患者及家属进行相关宣教 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食 临时医嘱：次晨禁食碘过敏试验带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药预约ERCP 主要护理工作 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教 并行内镜检查前准备 住院第3-4天 上级医师查房 完成三级查房记录 行ERCP取石术 术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症补液治疗，并应用广谱抗菌药物 长期医嘱：消化内科护理常规特级护理术前禁食水应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等静脉补液 临时医嘱：（术后）复查血常规复查肝功、电解质术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶 主要护理工作 基本生活和心理护理 观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报 住院第4-5天（术后第1天） 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房， 根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 长期医嘱：消化内科护理常规一级护理试饮水应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物静脉输液 临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶、脂肪酶 主要护理工作 基本生活和心理护理监督患者用药 住院第5-6天（术后第2-3天） 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 上级医师查房， 根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 长期医嘱：消化内科护理常规 二级护理 流食应用 覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物 静脉输液 临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶、脂肪酶腹部超声 主要护理工作 基本生活和心理护理监督患者用药 住院第7-10天（出院日） 上级医师查房、确定能否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意事项 准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱：出院带药门诊随诊 主要护理工作 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 领取出院带药 * *