急性慢性肾衰-概论.ppt

急性、慢性肾功能不全概论 南方医院肾内科 广东省肾脏病研究所 周秋根 肾脏的生理的功能 肾脏的生理功能 排泄代谢产物，维持体内水、电解质、酸碱平衡； 内分泌功能：促红素、活性维生素D、RAS、 急性肾功能衰竭 * 急性肾功能衰竭概述 急性肾衰是个综合征，各种原因使肾脏排泄功能在短期内（数小时－数周）减退，肾小球滤过率下降至正常50%以下，血尿素氮、肌酐升高并引起水、电解质、酸碱失调，及急性尿毒症症状； A on C：Ccr下降15%以上； 常见发生在内科、外科和妇产科；预后与病因和及时诊治有关 ARF的分类 病因 ARF分类 ARF％ 急性肾灌注不足 肾前性ARF 55-60％ 肾实质性疾病 肾性ARF 35-40％ 泌尿系统急性梗阻 肾后性ARF ?5％  肾前性急性肾衰：常见病因 有引起有效血容量不足的因素：失血（外伤、手术、胃肠道）；失液（呕吐、腹泻、胃肠引流；过度利尿；烧伤、高热；第三间隙转移如低白蛋白血症、胰腺炎； 心排血量减少：心梗、心衰 外周血管扩张：降压药物、败血症、过敏； 损害肾血流调节：ACEI、非甾体消炎药； 肾血管阻塞：血栓 肾性急性肾衰 肾小管疾病：内源性毒素、外源性毒素损伤； 肾小球疾病： 急性肾间质性疾病： 肾脏的小血管和大血管疾病：血管炎、恶性高血压； 肾后性急性肾衰 急性尿路梗阻：肾盂积水； 结石； 肿瘤； 血块： 前列腺肥大： 腹膜后纤维化： 急性肾衰的临床表现 少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点； 非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高； 高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl； 急性肾衰的临床表现 高钾、酸中毒、高磷、低钙 心血管系统：高血压、心衰 消化系统：恶心、呕吐 血液系统：贫血 临床表现（1） 少尿型：少尿期（无尿期）、多尿期、恢复期 少尿期：缺血、毒物损害1-2天后出现，尿量减少（400ml/d，100ml/d），一般持续2-3d－－3-4w；平均10d。 临床表现（2） 水钠潴留（浮肿、高血压、肺水肿、心衰）； 电解质紊乱（高钾、高磷、低钙）；酸中毒 尿毒症症状（消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、神经系统） 临床表现（3） 多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，6-7d后多达3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐开始下降，尿毒症症状逐步好转。 恢复期：尿量逐步恢复，血尿素氮、肌酐降到正常范围。完全恢复需1yr。 临床表现（4） 非少尿型：尿量1000ml/d以上；多由药物引起（氨基糖甙类抗生素、造影剂）；早期临床症状不明显，临床易漏诊和延误治疗； 高分解型急性肾小管坏死：外伤、手术、严重感染后，组织分解代谢极度旺盛，导致血尿素氮、肌酐、血钾迅速升高；血HCO3-迅速降低。高钾和代谢性酸中毒是两个主要死因。 ARF的治疗原则 排除任何引起肾功能变坏的因素  纠正肾前性因素 尽力维持一定尿量 治疗（1） 少尿期治疗：量出为入（入量＝前日尿量＋大便、呕吐、引流、伤口渗出＋500ml不显性失水－内生水）；发热者每升高1°C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量热卡）；利尿治疗 高钾处理：5.5mmol/L以上伴有心电图改变；6.5mmol/L 10% 葡萄糖钙 10ml iv ; 5% HCO3- 100－300 ml 10% GS 500 ml ＋Insulin 10 IU iv ;速尿 iv 促钾排出体外; 纠正酸中毒（pH 7.2-7.1） 治疗（2） 多尿期：防治脱水、电解质紊乱（每日监测） 恢复期：无特殊 防治感染：抗生素的合理使用 治疗（3） 透析治疗（肾脏替代）：血液透析（CRRT）、腹膜透析 透析指征：高分解型 少尿、无尿2天；尿毒症症状（胃肠道、神经系统、BUN（60mg/dl）、CR（5mg/dl）、容量负荷导致心功能衰竭、酸中毒（HCO3 13mmol/L）、高钾（6.5mmol/L） 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 *