急性心衰的药物治疗.ppt

急性心衰的药物治疗 承德市中心医院 张延方 定义： 急性左心衰竭：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰以急性左心衰最常见，急性右心衰较少见。 急性心衰的分级 Kilip分级：用于急性心肌梗死患者 I级，无心力衰竭。没有心脏失代偿的临床体征，无湿罗音。 II级，心力衰竭。啰音不超过肺野一半，第三心音奔马律，肺静脉高压； III级，严重心力衰竭。肺水肿伴啰音满布肺野； IV级，心源性休克。低血压（SBP90mmHg），外周血管收缩（少尿、紫绀、出汗）； 急性左心衰严重程度分级（中国指南2010年）：适用于一般的门诊和住院患者 LVEF的三种检测方法 1、二维超声心动图和多普勒超声 诊断心包、心肌或瓣膜疾病； 心脏几何形状； LVEF40%为左室收缩功能不全； 左室收缩末期容量指数（LVESV1= LVESV/体表面积）达45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍； 区别舒张功能不全（左室射血分数大于50%且左心室舒张末期容积指数LVEDV197 ml/m2）和收缩功能不全（50%为收缩功能不全，35%为严重收缩功能不全）； 2、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注显像 X线胸片；心电图；冠状动脉造影 3、左室造影（LVEF） 脑钠肽在心衰判定及程度分级和预后中的应用 1、(脑钠肽)Nt-proBNP和BNP区别。静脉输注脑钠肽可治疗心力衰竭 2、Nt-proBNP的影响因素 ①年龄，Nt-proBNP随年龄的升高而升高 ②性别。在女性比男性相对较高数值，但不是主要问题； ③肾功能。主要对于CrCL30ml/min/1.73m2者常明显升高。 ④贫血。会有所升高。 ⑤合并心脏疾病，如瓣膜病、缺血性心脏病、房颤、LVH（左心室肥厚）会升高。 3、年龄分层的Nt-proBNP截定点 Nt-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml，300pg/ml排除心衰；（BNP100pg/ml） 急性心力衰竭患者Nt-proBNP大于5000 pg/ml，提示心衰患者短期死亡率较高； 而慢性心力衰竭患者Nt-proBNP长期大于1000 pg/ml，提示心衰患者长期死亡率较高； 经治疗后Nt-proBNP下降30%，提示治疗有效； Nt-proBNP诊断急性心力衰竭时需进行年龄分层 一、急性心衰诊断和评估要点 依据：基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征） 检查：心电图、胸部X线检查、超声心动图、BNP/NT-proBNP 明确急性心衰诊断，包括病情分级、严重程度和预后评估： ⑴基础心血管疾病； ⑵急性心衰发生的诱因； ⑶病情分级、严重程度和预后评估； ⑷治疗效果，动态评估，以调整治疗方案； 二、治疗目标 1、控制基础病因和矫正引起心衰的诱因； 高血压：应用静脉和（或）口服降压药物； 感染：选择有效抗生素； 心律失常：各种引起血流动力学的快速或缓慢心律失常； 心肌缺血：硝酸酯类药物； 糖尿病：有效控制血糖，又要防止低血糖； 贫血：血红蛋白＜60g/L，输注红细胞悬液或全血； 2、缓解各种严重症状 低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸肌辅助通气治疗； 胸痛和焦虑：应用吗啡； 呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物（主要是茶碱类，但要注意禁忌症）； 淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难； 3、稳定血流动力学 维持收缩压≥90mmHg； 纠正或防止低血压可应用正性肌力药物； 血压过高者的降压治疗可应用血管扩张药； 4、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡 预防低钾：静脉应用袢利尿剂注意补钾和保钾治疗； 预防高钾：血容量不足、周围循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症； 防治低钠血症：适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（＜110mmol/L）者应根据计算的缺钠量，静脉给予高张如3%～6%的氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/3～1/2，尔后酌情继续补充； 纠正酸碱平衡失调。 5、保护重要脏器。如肺、肝、肾、脑，防止功能损害； 6、降低死亡危险，改善近期和远期预后； 急性心力衰竭治疗目的即刻目标是改善症状、稳定血流动力学： ⑴临床症状（呼吸困难和/或乏力）、体征、体重下降，尿量、氧饱和度上升； ⑵实验室：血清电解质正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、胆红素、血浆BNP下降；NT-proBNP下降30%是治疗有效的指标。 ⑶血流动力学：肺毛细